V4 Frankfurter Allgemeine Zeitung Verlagsspezial / DieZukunft derMedizin istdigital / 14. November 2019

L

auteiner repräsentativenStudie

desRobertKoch-Institut sleiden

in Deutschland27Prozent der

Bevölkerunganmindesten seiner

psychischenErkrankungpro Jahr.

Dochnur jede rvierteBetroffene

erhält einAngebot ausdem Versorgungssys-

tem. Da dasInternet Teil unseresAlltagsgewor-

denist,giltes, diePotentialeder Digitalisierung

für dieBehandlung psychischerErkrankungen

zu nutzen.Andere Länder machen es vor: Zum

Beispielhaben in Australien,Großbritannien,

denNiederlandenund Schweden internet-

basi erte Interventionen in denvergangenen

Jahren rasant Einganggefunden. Dort werden

im Rahmen vonE-Mental-HealthdigitaleTech-

nologien eingesetzt,umunteranderemdiepsy-

chischeGesundheitzufördern undpsychische

Störungenzubehandeln.

Internetbasierte Interventionen

Online-Interventionen machen es möglich,

dieKommunikationdes Patientenmit seinem

Arzt oder Psychologen auf den virtuellen

Raum zu übertragen. Dies kann per Video-

sprechstunde, zeitversetzt per E-Mail oder

zeitgleich per Chat geschehen. Die am wei-

testen verbreitete Form internetbasierter

Interventionen sind Selbstmanagement-

programme. Diese werden vom Nutzer vor-

wiegend selbständig bearbeitet. Viele dieser

Interventionen bieten jedoch die Möglich-

keit einer professionellen Begleitung dur ch

Ärzte und Psychologen. Deren Ausmaß

kann dabei erheblich variieren. So dient die

Begleitung in manchen Interventionen dazu,

den Anwender zu einer möglichst intensiven

Nutzung des Programms zu motivieren. In

anderen wiederum geht es um eine gezielte

Bearbeitung therapeutischer Inhalte. Auch

Kombinationsbehandlungen sind möglich:

Hier findet ein Teil der Therapie in direktem

persönlichem Kontakt und ein ergänzender

mit dem Internetprogramm statt.

Die meisten Online-Interventionen basie-

ren auf Methoden der kognitiven Verhal-

tenstherapie. In standardisierten Modulen

werden ausführliche Informationen über

die Erkrankung gegeben, Umstrukturierung

von krankheitserhaltenden Gedanken ange-

strebt und Problemlösefähigkeiten, Acht-

samkeitstraining und Entspannungsmetho-

den sowie der Aufbau sinnvoller Aktivitäten

vermittelt. Die Programme erstrecken sich

über mehrere Wochen, in denen der Pati-

ent jeweils ein Modul bearbeiten muss.

Die Rückmeldung seitens des Therapeuten

erfolgt in der Regel wöchentlich per Chat,

E-Mail oder auch in der Therapiestunde.

Diese persönliche Behandlung kann von

Fachärzten für Psychiatrie, ärztlichen und

psychologischen Psychotherapeuten oder

auch von Hausärzten dur chgeführt werden.

Wirksamkeit ist durch Studien belegt

Inzwischen existiert eine Vielzahl klinischer

Studien zu internetbasierten Psychothera-

piekonzepten, die deren großes Potential für

die Prävention und die Behandlung psychi-

scher Störungen aufzeigen. Gut erforscht

sind Programme für die Therapie von Angst

sowie die von leic hter und mittelschwerer

Depression. Auch Angebote zur Behandlung

von Essstörungen, Alkoholmissbrauch, der

Borderline-Persönlichkeitsstörung und Schi-

zophrenie sind berei ts am Markt. Alle Stu-

dien zeigen, dass die Wirksamkeit der inter-

netbasierten Interventionen vergleic hbar ist

mit denjenigen, die im persönlichen Kontakt

zum Arzt und Psychologen dur chgeführt

werden. Weiterer Forschungsbedarf besteht

im Hinbli ck auf Nebenwirkungen und Kon-

traindikationen. Vor allem aber der Aspekt

der Integrierbarkeit von Online-Angeboten

in konventionelle Therapien ist interessant.

Bei der Vielzahl internetbasierter Ange-

bote für psychische Erkrankungen ist eine

standardisierte Qualitätssicherung, wie sie

bei Medikamenten oder Psychotherapiever-

fahren übli ch ist, für die Patientensicherheit

unabdingbar. Die Deutsche Gesellschaft für

Psychiatrie und Psychotherapie, Psycho-

somatik und Nervenheilku nde hat daher

zusammen mit der Deutschen Gesellschaft

für Psychologie einen Katalog von Qualitäts-

kriterien entwickelt, den internetbasierte

Interventionen erfüllen sollten. Dabei spie-

len Hilfestellungen bei Krisen und Suizidali-

tät sowie der Umgang mit dem Datenschutz

eine wichtige Rolle.

DasDigitale-Versorgungs-Gesetz,das zur-

zeit durchden Bundestagverabschiedetwird,

schärft dieGrundlagezur Qualitätssicherung

derdigitalen Technologien. Es öffnet denWeg

zurVerschreibung dur ch Ärzteund Psycholo-

gen, so dass dieKostenvon dengesetzl ichen

Krankenkassenübernommenwerden.

Neue Möglichkeiten für Patienten

Bei aller Euphorie über die Möglichkeiten

internetbasierter Interventionen sollten Risi-

ken und Chancen offen diskutiert werden.

Kritische Stimmen wenden ein, dass die ver-

trauensvoll e Beziehung zwisc hen Patienten

und Ärzten und Therapeuten verlorengehen

könnte. Von den wissenschaftlichen Fach-

gesellschaften wird zumindest ein persönli-

cher Kontakt zur Diagnostik gefordert, bevor

internetbasierte Interventionen zum Einsatz

kommen – e benso wie ein fester Ansprech-

partner bei Krisen.

Große Chancen bieten die digi talen

Technologien Menschen in versorgungs-

schwachen Regionen, in denen kaum Ärzte

oder Psychologen zu finden sind. Patienten

mit körperlichen Einschränkungen könn-

ten dur ch internetbasierte Angebote besser

erreicht werden. Menschen, die traditio-

nelle Behandlungsangebote ablehnen, zum

Beispiel aus Furcht vor Stigmatisierung,

könnten e benfalls profitieren. Die langen

Wartezeiten auf einen ambulanten Therapie-

platz ließen sich mit Internetangeboten über-

brücken. Im Sinne der Selbstbestimmung

erhalten die Patienten neue Möglichkeiten,

sich selbst aktivund unabhängig in einen

therapeutischen Prozess zubegeben,der

SelbstwertgefühlundSelbstwirksamkeit

stärkt.

Dr. med. Iris Hauth ist Ärztliche Direktorin

und Regionalgeschäftsführerin am Zentrum

für Neurologie, Psychiatrie, Psychothera-

pie und Psychosomatik am Alexianer St.

Joseph-Krankenhaus in Berlin-Weißensee.

E-Mental-Health: Chancenfür diepsychischeGesundheit

Nicht immer erhalten Menschen mit ps ychischen Erkrankungen die medizinische Behandlung, die sie benötigen. Digitale Angebote könnten diese Versorgungslüc ke zumindest

zum Teil schließen. Besonders in Regionen, in denen Ärzte und Psychologen rar sind, können Patienten profitieren. Von Iri s Hauth

Psy c hische Erkrankungen sind häufig, und die Betrofenen leide n unter Engpässen in der Behandlung. Elektronische Lösungen könnten helfen. FOTO A NTONIOGUILLEM/ADOBESTOCK

Eine Alzheimer-Erkrankung

früh zu erkennen und damit

vorklinisch zu behandeln ist

mit heutigen Test-Methoden

überaus schwierig. Doch

mit digitalen Anwendungen

könnte sich dies bald än-

dern. Außerdem kann von

der Analyse großer Daten-

mengen die Forschung profi-

tieren.

VONEMRAHDÜZEL

D

emenzerkrankungen sind eine

der größten medizinischen Her-

ausforderungen unserer Zeit. Bei

der absehbaren Entwicklung der

demographisc hen Alterung wird sich die

Häufigkeit bis 2050 weltweit auf 150 Mil-

lionen Menschen verdreifachen. Die Alz-

heimer-Krankheit ist die häufigste Ursache

einer Demenz. Berei ts frühe Phasen sind

dur ch die Ablagerung von Beta-Amyloid

und Tau-Eiweiß im Gehirn gekennzeichnet.

Diese Proteine beeinträchtigen Hirnzellen

zunächst in ihrer Funktion und führen nach

Jahren zum Zelluntergang. Die Herausfor-

derung der Zukunft ist daher die frühzei-

tige Erkennung, Verlaufsbeobachtung und

Behandlung der Alzheimer-Erkrankung,

also noch bevor es zu einer Demenz kommt.

In diesen Phasen sind kognitive Einbußen

oft so subtil, dass e tablierte Test-Methoden

meist fälschlich normale Befunde liefern.

Zudem können alltagsbezogene Schwankun-

gen der kognitiven Leis tungsfähigkeit die

Alzheimer-bedingten Defizite überdecken.

Das aktuelle Paradigma der Versorgung

und Erforschung von Demenzerkrankungen

setzt auf Testmethoden, die sich seit Deka-

den nicht grundlegend geändert haben.

Patienten und Forschungsteilnehmer müs-

sen beim Arzt oder bei einer Einrichtung

persönlich vor Ort sein, was wiederholte

Tests in kurzer Zeit logistisch oft unmöglich

macht. Somit können auch nur ausgewählte

kognitive Funktionen erfasst werden. Auch

die Inhalte der heute genutzten Screening-

Tests folgen der Intuition von vor 30 Jahren

• damals war, im Gegensatz zu heute, nur
  wenig über die Funktionsweise des Gehirns
  bekannt. Die Ergebnisse dieser Tests sind
  nicht sensitiv und spezifisch genug, um
  klare, handlungsleitende Ergebnisse zu
  liefer n. Deshalb erfolgt die Diagnose oft
  zu spät, so dass die Chance verpasst wird,
  durch eine frühzeitige Versorgung der
  Krankheit optimal zu begegnen.

Neue Optionen durch digitale

Testungen

MitdemSiegeszugder Smartphones, der

zunehmendenFunkabd eckungundder

Verbesserung derDatensich erheit eröffnet

dieDigitalisierungnunvölligneueMöglich-

keiten.Gleichzeitigergebensicherweiterte

Perspektiven derBürgerpartizipationan

derForschung undsomit neue Ansätze,

großeDatenmengenzuerheben. MitSmart-

phone-basiertendigitalen Testszur Erfas-

sung derGedächtnisleistungkönneninder

ärztlichen Versorgung individualisierte

undengmaschige Testungenund Verlaufs-

kontrollen erfolgen.Somitistesmöglich,

Einflüsse vonKognitionsschwankungen

herauszurechnenund kognitive Leistungs-

zuständeverlä sslicher zu erheben.Subtile

Gedächtnisproblemelassensichdadurch

genauerimHinblic kauf eine möglich e

Alzheimer-Krankheit einordnen. Durch

engmaschigeVerlaufsbeobachtungen kann

zudemzügig bestimmtwerden, ob Defizite

progredientschlechterwerdenoderobsie

stabil bleiben.Mit einerflächendeckenden

Digitalisierunglässt sich auch dieDiagnos-

tikinmedizinischunterversorgtenländli-

chen Gebietenverbessern.

Durch die Digitalisierung verringert sich

außerdem die Translations-Barriere. Zurzeit

ist es zwar möglich, aktuelle Erkenntnisse

über die Funktionsweise des Gehirns und

die Ausbreitungsmuster der Alzheimer-

Erkrankung in neue kognitive Tests zu

übersetzen – die Güte dieser Tests an einer

großen Zahl von Menschen vis-a-vis zu

überprüfen ist allerdings sehr mühsam und

kann Jahre in Anspruch nehmen. Digitale

Hilfsmittel und Apps erla uben es nun, dass

neue Testverfahren in kurzer Zeit sehr viele

Menschen alltagsnah erreichen.

DochdigitaleAnwendungen können noch

mehr.Sostellen digi tale Kommunikations-

mittel direkte Informationskanäle zu den

Bürgerndar.Darüberhinauskönnenneue,

digi tale Interaktionssyste medenEinfluss

vonUmstellun gendes Lebensstilsauf die

Gehirnleistungunmittelbar veranschauli-

chen.Ein weitererVorteil: Durchinnovative

Projekte können Mitbürgermittels mobile r

Apps dazu beitragen, dieForschung voran-

zutreiben. Bürgerforschungsprojekte helfen

auchdabei,Barrierenzuidentifizieren,die

gesundheitspolitischeMaßnahmenhinsicht-

lich Lebensstilveränderungen behindern. Der

Datenschutzmussdabei allerdings absolute

Prioritäthaben,umsicherzustellen,dassBür-

gervor Datenmissbrauch geschütztsind.

Therapie, bevor sich klinische

Symptome zeigen

Die vorklinische Behandlung von Alzheimer

ist ein zentrales Anliegen der Forschung,

da in dieser Phase irreversible Schäden im

Gehirn noch relativ gering sind. Das Prinzip

der „Disease Interception“, also dem Prinzip,

Krankheiten zu erkennen und aufzuhalten,

bevor sie ausbrechen, lässt sich aber auch

auf andere medizinische Bereiche übertra-

gen – beispielsweise auf die Onkologie. Der

Monitor Versorgungsforschung hat dazu ein

Buch mit dem Titel „Disease Interception“

(www.monitor-versorgungsforschung.de/DI)

herausgebracht.

Eine kausale, vorklinische Behandlung

der Alzheimer-Erkrankung wird allerdings

unsere Versorgungsstruktu ren vor neue

Herausforderungen stellen. Der zu erwar-

tende hohe Preis und das Nebenwirkungs-

potent ial dieser Therapien erfordert eine

personalisierte Indikationsstellung anhand

kognitiver Profile. Diese Personalisierung

kann ermöglichen, dass Therapien nur

dann eingesetzt werden, wenn die subtilen

Gedächtnisprobleme in Verlaufsuntersu-

chungen fortschreiten. Engmaschiges ko gni-

tives Monitoring kann zudem sicherstellen,

dass die Therapie nur dann fortgeführt wird,

wenn sie die Kognition messbar stabilisiert

und die Verschlechterung aufhält. Für die-

sen Ansatz der personalisierten Medizin

und die erfolgsbasierte Optimierung der

Langzeitbehandlung ist die Digitalisierung

der kognitiven Testung eine wesentliche

Voraussetzung.

Professor Dr. med. Emrah Düzel ist Direktor

des Instituts für Kognitive Neurologie und

Demenzforschung (IKND), Otto-von-Guericke

Universität Magdeburg und Standort-

sprecher des Deutschen Zentrums für

Neurodegenerative Erkrankungen e.V.

am Standort Magdeburg.

Alzheimer: WieDaten dieDiagnoseverbessern

Der Weg eines Patienten

durchdas Gesundheitssystem

verläuft nicht immer opti-

mal. So wissen viele nicht,

ob, wann und in welchem

Umfang siemedizinisch eHilfe

benötigen. Die Künstliche

Intelligenz kann bei dieser

Entscheidung unterstütz en.

Das spart Zeit und Kosten.

VONMARTIN HIRSCH

D

as Gesundheitssystem der Zukunft

beginnt nicht mehr in den War-

tezimmern der Krankenhäuser

oder Arztpraxen, sondern berei ts

auf dem Smartphone. Schon heute befragt

ein Großteil der Deutschen Google, bevor

sie zum Arzt gehen. Die Ergebnisse sind

allerdings meist eher beunruhigend und

viel zu unspe zifisch, so dass ein Trend in

Richtung qualifizierterer Vorinformation

über das Smartphone zu erkennen ist. Diese

Entwicklung wird vor allem von leistungs-

fähigen Anamnese- und Symptom-Checker-

Apps angetrieben und weiter an Bedeutung

gewinnen – denn Künstliche Intelligenz

(KI) macht die Smartphone-basierte Anam-

nese, quasi eine Art Vordiagnose, immer

leistungsfähiger.

Eine Brücke zwischen behandelndem

Arzt und Patient schlagen

Dadurch entstehen für das Gesundheitssys-

tem zwei neue Gestaltungsoptionen. Zum

einen die Beratung am sogenannten Point-

of-Need, also dort, von wo aus der Betroffene

gerade Hilfe erfragt. Zum anderen stellt sich

die Frage, wie im Anschluss der Prozess

zwischen dem Point-of-Need und dem Point-

of-Care, beispielsweise der Arztpraxis, aus-

sehen soll.

Diesen neuen Gestaltungsräumen wird

in Zukunft eine wichtige Rolle zukommen.

Und das nicht nur in strukturschwachen

Regionen, in denen der Weg zum Arzt weit

sein kann, sondern auch bei der Entlastung

der nicht selten chronisch überlastete n

Gesundheitssysteme. Auch innerhalb des

Gesundheitssystems verursachen medizi-

nische Umwege unnötige Kosten und Ver-

sorgungsverzögerungen, zum Beispiel der

unnötige Gang zum Facharzt oder in die Not-

fallaufnahme. Anhang von drei Szenarien

wird deutlich, wie die KI helfen wird, die

Wege von Patienten effizienter zu gestalten.

Künstliche Intelligenz kann eine

Vordi agnose stellen

Viele Menschen suchen bereits im Internet

nach ihrenBeschwerden undLösungen

dafür.DieserProzess istunstrukturiert,

medizinisch nicht zuverlässig und findet

ohne Anbindung an das Gesundheitssystem

statt. Das liegt maßgeblich daran, dass die

Algorithmen einer Suchmaschine Logiken

folgen, die nicht auf diese medizinische

Aufgabe spe zialisiert sind. Außerdem bietet

die Suche im Netz keinen wissensbasierten,

diskursiven Rückkanal, über den mittels

Rückfragen die Situation des Hilfesuchenden

fachkompetent erfasst werden könnte.

Einen Gesetzesentwurf, der die Fehl-

steuerung im deutschen Gesundheitswesen

adressieren soll, hat das Bundesministe-

rium für Gesundheit dieses Jahr vorgele gt.

Es sieht unter anderem eine strukturierte

Klassifizierung der Dringlichkeit per Telef on

vor. Dadurch solle n vor allem die Notauf-

nahmen der Kliniken entlast et werden, in

denen schätzungsweise ein großer Teil der

wartenden Patienten eigentlich von einem

niedergelassenen Arzt optimal ve rsorgt wer-

den könnten. Weiterhin ist vorgesehen, in

der Notfallaufnahme einer Klinik zusätzlich

einen zentralen Anlaufpunkt einzurichten,

an dem entschieden wird, ob der Patient eine

stationäre Behandlung benötigt oder nicht.

Auch wenn dieser Ansatz zweifelsohne

richtig ist, so scheint die Umsetzung nicht

optimal. Eine telefonische Entscheidungs-

unterstütz ung ist fehleranfällig und stellt

nach wie vor eine ressourcenintensive

Eins-zu-Eins-Situation dar. Außerdem ent-

last et der Vorschlag nicht die komplexe und

zeitintensive Arbeit der Diagnosefindung.

Darüber hinaus wird wieder ein neuer Kanal

eröffnet, der parallel zu dem von den Nut-

zern eingeschlagenen Weg der intelligenten

Apps verlä uft. Sinnvoll wäre, dass KI-Apps

ihre Vordiagnose an den Telefondienst

übermitteln, so dass der telemedizinische

Mitarbeiter gut vorinf ormiert ist und, wenn

gewünscht, mit dem Patienten die weiteren

Schrit te besprechen kann.

Besonders am Beispiel der seltenen

Erkrankungen lässt sich nachvollziehen, wie

wichtig derartige KI-basierte Vordiagnosen

in Zukunft sein werden. In aller Regel sind

Patienten mit einer solchen Erkrankung

gezwungen, Odysseen dur ch das Gesund-

heitswesen auf sich zu nehmen, bis sie den

richtigen Ansprechpartner und die richtige

Diagnose gefunden haben. Das ist nicht

nur für alle Beteiligten eine Tortur, sondern

generiert erhebliche Kosten im Gesundheits-

system. Erste Studienergebnisse legen nahe,

dass KI-ge stützte Diagnoseunterstütz ungs-

systeme hier einen enormen Mehrwert gene-

rieren können.

Entscheidungshilfe für die

bestmögliche Anlaufstelle im System

KI-basierteVordiagnose-Appswerdenzu-

sätzl ich bei der Entscheidung helfen können,

wie schnell jemand welche Hilfe benötigt.

Dadurch können sie unter anderem einen

wertvoll en Beitrag zur Entlast ung von

Notfallaufnahmen leisten. Vielleic ht wird

die KI eines Tages zum ganz selbstverständ-

lichen Standard gehören, bevor ein Patient

in den klinischen Prozess weitervermittelt

wird.

Aber auch innerhalbvon Krankenhäu-

sern sindfehlerhafteÜberstellu ngenin

Stationenund unnötigeUntersuchungs-

gängeander Tagesordnung.Sotreten

zumBeispielanWochenenden nichtnur

vermeidbareKlinikaufnahmen vermehrt

auf, sondern auchÜberweisungenvon

der Notaufnahmeindie falscheklinische

Station. Dasführtdazu, dass Ärzteam

darauffolgendenMontagmorgenunnötig

gebundenwerdenund diePatientennicht

diebenötigte Hilfeerhalten. Andiesen

fehleranfälligen„Schmerzpunkten“ inner-

klinischer Prozessewirddie KI-gestützte

Entscheidungsfindung eine wichtige Rolle

spiele n.

Derartige Szenarien verdeutlichen, wie

KI-basierte Entscheidungsunterstütz ungs-

systeme in n aher Zu kunft an verschiedenen

Punkten des Gesundheitssystems wertvoll e

Lotsendienste übernehmen können. Das

würde nicht nur den Patienten unnötige

Wege und dem Gesundheitssystem Kosten

ersparen, sondern auch Ärzten ein effizien-

teres Arbeiten ermöglichen.

Dr. Martin Hirsch ist Co-Founder und

Chief Scientific Officer der Ada Health GmbH

in Berlin.

Künstliche Intelligenz alsGesundheitsnavigator