LeSoir - 2019-08-14

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Le SoirMercredi 14 et jeudi 15 août 2019

4 à la une

FRÉDÉRIC SOUMOIS

C

’est une étude fondamentale que

font paraître aujourd’hui plu-

sieurs scientifiques dans la revue

prestigieuse de référence Journal of the

American Medical Association (JAMA).

Elle prouve que doter les patients sus-

pects d’hypertension artérielle d’un ap-

pareil portable de mesure de la tension

(« holter ») pendant 24 heures est le

moyen le plus efficace de détecter un fu-

tur accident cardio-vasculaire, comme

un infarctus du myocarde, mais aussi un

accident vasculaire cérébral ou une ma-

ladie coronaire. Des causes lourdes de

décès dans notre société. Tous les ans,

les maladies cardio-vasculaires sont res-

ponsables de près de 31.000 décès. C’est

la première cause de mortalité. Et l’hy-

pertension est impliquée dans au moins

la moitié de ces cas. Or, c’est une maladie

qui peut la plupart du temps être

« contrôlée ».

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Que dit l’étude?

Selon les auteurs, la mesure de la pres-

sion artérielle pendant 24 heures est le

meilleur prédicteur des maladies car-

diovasculaires. « L’hypertension arté-

rielle constitue le plus important des

facteurs de risque modifiables de mala-

dies cardio-vasculaires. La mesure de la

pression artérielle sur 24 heures (un

jour et une nuit) prédit bien mieux la

survenue de ces maladies qu’une mesure

isolée ou des mesures répétées de la

pression artérielle au cabinet du méde-

cin ou à l’hôpital. Cette meilleure perfor-

mance est due pour une large part à la

mesure de la pression artérielle pendant

le sommeil », explique le professeur Jan

A. Staessen de l’unité d’hypertension et

d’épidémiologie cardio-vasculaire de la

KU Leuven. 11.135 sujets d’âge médian

de 54 ans recrutés dans douze pays d’Eu-

rope, d’Asie orientale et d’Amérique la-

tine ont été suivis pendant 14 ans : 2.

sujets sont morts et 2.049 ont été frap-

pés par un accident cardio-vasculaire.

Les chercheurs ont comparé la valeur

prédictive de la mesure de pression arté-

rielle effectuée par un médecin à son ca-

binet de consultation ou à l’hôpital, des

mesures de pression artérielle ambula-

toires durant le jour, durant la nuit et sur

l’ensemble des 24 heures. « Le risque de

survenue de maladies cardio-vascu-

laires est étroitement corrélé avec la

pression artérielle, quelle que soit la mé-

thode utilisée. Toutefois, jusqu’à pré-

sent, on n’avait pas de certitude quant à

la méthode de mesure tensionnelle la

plus informative pour évaluer ce

risque. »

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Quelles méthodes?

L’examen consiste à effectuer un enre-

gistrement régulier sur 24 heures de la

tension artérielle, au cours de la vie quo-

tidienne. Le but de cet examen indolore

est de repérer des anomalies éventuelles

de la tension selon les activités prati-

quées ou les prises médicamenteuses.

Les données sont retranscrites sur un

graphique par le cardiologue, et inter-

prétées. Le nombre élevé de mesures

ainsi obtenues – plus de 50 par 24 heu-

res dans le contexte de vie habituel du

patient – explique la bonne performance

de cette méthode de mesure tension-

nelle pour prédire le risque de maladies

cardio-vasculaires. La pression arté-

rielle pendant le sommeil est mesurée

en position couchée et n’est donc pas in-

fluencée par l’effort physique et les re-

pas, ce qui contribue vraisemblablement

à sa valeur accrue. Cette étude se dis-

tingue par la taille de l’échantillon, mais

aussi par son extension géographique

(12 pays répartis sur trois continents) et

la durée du suivi des participants. « Ses

conclusions sont donc robustes et d’ap-

plication à l’échelle mondiale », explique

le professeur Jan A. Staessen.

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Pas de remboursement

« Les résultats de cette nouvelle étude

montrent que la mesure tensionnelle de

24 heures est essentielle pour poser le

diagnostic d’hypertension artérielle,

instaurer une prise en charge adéquate

et ajuster le traitement anti-hyperten-

seur de manière optimale », commente

le professeur Alexandre Persu du service

de cardiologie des cliniques universi-

taires Saint-Luc (UCLouvain). « Néan-

moins, dans de nombreux pays en Eu-

rope – dont la Belgique –, la mesure am-

bulatoire de 24 heures de la pression ar-

térielle n’est pas remboursée par

l’assurance-maladie, alors même qu’elle

permet de mieux diagnostiquer et trai-

ter l’hypertension, et donc de prévenir

plus efficacement la survenue de mala-

dies cardio-vasculaires. » Une préven-

tion efficace est susceptible de réduire

les coûts de la prise en charge hospita-

lière des complications de l’hyperten-

sion artérielle telles que la maladie coro-

naire, l’infarctus du myocarde et l’acci-

dent vasculaire cérébral. Elle permet en

outre de limiter la survenue d’invalidité

et de décès précoces, avec toute la souf-

france qui en résulte pour les patients et

leur famille. Trente pour cent de la po-

pulation adulte et 60 % des personnes

âgées de 60 ans et plus souffrent d’hy-

pertension artérielle. Dès lors, l’accès à

la mesure ambulatoire de la pression ar-

térielle est essentiel à tous les échelons

des soins de santé. Depuis plusieurs an-

nées, le BHC a sollicité que la Sécu rem-

bourse cet examen. En vain. Contacté

par Le Soir, le cabinet de la ministre de

Maggie De Block (Open VLD) n’a pas

désiré commenter cette demande du

BHC.

Hypertension :

jusqu’à 15.000 vies sauvées

SANTÉ

Une étude de

scientifiques belges

prouve que mesurer la

tension pendant 24

heures prévoit mieux

les AVC et infarctus.

Le nombre de décès

pourrait chuter.

Doter les patients suspects d’hypertension artérielle d’un appareil portable de mesure de la tension (« holter ») pendant

24 heures est le moyen le plus efficace de détecter un futur accident cardio-vasculaire. © SHUTTERSTOCK

Certes, cette mesure

sauve des vies et de la

qualité de vie, mais le

prix d’un tel dispositif, de

près de 1.500 euros, n’est

pas négligeable. Est-ce

que cet investissement

par un hôpital est justi-

fiable? Il n’existe pas

encore d’étude compa-

rant coût et bénéfices

pour les Belgique. Mais

cette étude a été réalisée

en Grande-Bretagne par

le Collège royal de méde-

cine à Londres, en se

basant sur le cas-modèle

d’un patient de 40 ans à

qui un premier examen

décèle une hypertension.

La conclusion est nette :

« La surveillance ambula-

toire était la stratégie la

plus rentable pour les

hommes et les femmes

de tous les âges. Elle

permettait de réduire les

coûts dans tous les

groupes et d’améliorer

les résultats pour la santé

des groupes d’âge mas-

culin et féminin âgés de

plus de 50 ans. Par

conséquent, la sur-

veillance ambulatoire

était la stratégie domi-

nante. Par exemple, les

résultats du cas de base

pour un homme âgé de

60 ans ont montré que,

comparé au diagnostic

par surveillance clinique,

le diagnostic par sur-

veillance à domicile

entraînait des QALY

(NDRL : une année en

bonne santé) similaires

tandis que le diagnostic

par surveillance ambula-

toire entraînait des QALY

plus élevées », expliquent

les spécialistes.

Le nombre de

personnes mal

diagnostiquées réduit

Pour la professeure Kate

Lovibond, qui a mené ces

travaux, « les rapports

coût-efficacité incrémen-

taux associés à un diag-

nostic clinique comparés

à une surveillance ambu-

latoire étaient supérieurs

à 50.000 euros par QALY.

Pour la surveillance à

domicile, la qualité de vie

et les coûts étaient simi-

laires par rapport au

diagnostic clinique à tous

les âges chez les hommes

et les femmes. Les écono-

mies réalisées grâce à la

surveillance ambulatoire

par rapport à la sur-

veillance en clinique et à

domicile sont principale-

ment dues aux coûts du

traitement de l’hyperten-

sion évités en raison de

la plus grande spécificité

de la surveillance ambu-

latoire. » FR.SO

La mesure mobile

est-elle rentable?

ENTRETIEN

FR.SO

L

e professeur Alexandre Persu exerce

au sein du service de cardiologie des

cliniques universitaires Saint-Luc

(UCLouvain). Il est secrétaire du comité

belge de lutte contre l’hypertension.

Pourquoi la mesure ambulatoire de la

tension artérielle sur 24 heures permet-

elle de mieux estimer le risque d’acci-

dent cardio-vasculaire?

Essentiellement à cause de sa fréquence,

puisque plusieurs dizaines de mesures

sont effectuées au lieu d’une ou quelques

mesures ponctuelles. Et ce, dans les cir-

constances habituelles de la vie du pa-

tient. On sait que certains patients, at-

teints d’une hypertension artérielle « de

la blouse blanche » ont une tension éle-

vée au cabinet alors qu’elle est normale à

la mesure automatique de 24 heures. En

l’absence de mesure ambulatoire, ces pa-

tients risquent d’être traités à tort. A l’in-

verse, chez d’autres patients qui

semblent être bien traités parce que leur

tension artérielle est normale en

consultation, la mesure ambula-

toire dévoile un contrôle tension-

nel insuffisant sur l’ensemble des

24 heures ou encore la nuit. Le

traitement anti-hypertenseur de-

vra alors être adapté en consé-

quence. La mesure ambulatoire

de 24 heures est donc essentielle

non seulement pour le diagnostic

de l’hypertension, mais aussi

pour ajuster le traitement, en changeant

les médicaments, en modifiant leur do-

sage ou leur horaire de prise.

Mais est-ce que la mesure ambulatoire

de 24 heures va sauver des vies?

Sans aucun doute, car, comme le

confirme à une échelle sans précédent

l’étude internationale coordonnée par le

professeur Staessen, c’est cette mesure,

et particulièrement la mesure de la ten-

sion artérielle nocturne, qui pré-

dit le mieux le risque de maladie

cardiovasculaire. Pour prévenir

efficacement, la mesure tension-

nelle au cabinet ne suffit pas. La

mesure tensionnelle à domicile

par le patient avec des appareils

validés (automesure) constitue

une aide utile, mais ne permet

pas d’évaluer la tension artérielle

pendant le sommeil. La mesure

tensionnelle automatisée de 24 heures

permet d’estimer la tension artérielle de

manière standardisée et reproductible,

tant le jour que la nuit, et ce, avant et

après l’instauration d’un traitement an-

ti-hypertenseur et ainsi de l’ajuster au

mieux. Je suis convaincu qu’en Belgique,

au XXIesiècle, on ne peut plus se baser

sur quelques mesures de tension arté-

rielle non standardisées pour fonder la

prise en charge médicamenteuse de l’hy-

pertension. Dans la majorité des cas, la

mesure ambulatoire de 24 heures est un

complément essentiel, tant pour le diag-

nostic que pour le suivi.

Mais cela renvoie le patient à l’hôpital?

Pas nécessairement, je suis favorable à ce

que la mesure tensionnelle ambulatoire

de 24 heures soit rendue largement dis-

ponible en médecine de première ligne,

moyennant une formation adéquate et

un rappel des éléments essentiels d’in-

terprétation. Qui pourra en effet mieux

interpréter les résultats du patient et

ajuster le traitement en conséquence

que le praticien qui connaît son patient

dans sa globalité?

l’expert« Un outil indispensable pour un meilleur diagnostic »

Alexandre

Persu.©D.R.