Microsoft Word - 04-03 social eviroment

附件 5

桃園市龍潭區德龍國民小學學生輔導紀錄表(A類)

學生姓名： 班級 性別 出生日期

家長姓名： 性別 職業 親屬關係

居住地址

電話 手機

發生事件 日期 年 月 日 時間

事件發生經過：（學生自述）

導師、教官（認輔教師）輔導經過：（本欄不足可自行延伸）

導師、教官（認輔教師）簽名處：

教導處處理經過：

學務組： 教導主任：

輔導教師： 教導主任：

校長核定：