): نموذج طلب تحليل 8 ملحق (
..................................... مستشفى
طلب تحليل
/ / الميلاد: تاريخ ___ الاسم الثلاثي للمريض
____ورقم السرير القسم _____ الطبي رقم الملف
__ التشخيص
التوقيع ___ التاريخ__ اسم الطبيب المعالج
تم سحب الدم بواسطة________________ _______________تاريخ السحب ______________الساعة
ـــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــ:التحاليل المطلوبة
...........................................................................................................................................................................................
...........................................................................................................................................................................................ــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــ
Result /نتيجة ال
Analysis Result Reference Range
/ / التاريخ: ............................................... التحليل توقيع معمل