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ni peggiorano, un gruppo che preoccupa gli specialisti del dolore,
soprattutto in una fase in cui i pazienti subiscono pressioni verso
una riduzione dei dosaggi. I medici ritengono che non tutti i pa-
zienti possano smettere definitivamente di assumere oppioidi o ri-
durne l’assunzione, e che l’approccio non sia valido per tutti (si ve-
da il box a p. 62).Dopo gli oppioidi
Il primo passo per ridurre il ricorso agli oppiodi sarà propor-
li con minore frequenza ai pazienti e migliorare l’accessibilità ad
altre cure, come la fisioterapia, la terapia comportamentale e l’u-
so di antidolorifici non oppioidi. La prima parte è già in corso: un
ampio studio pubblicato lo scorso anno ha riscontrato che tra lu-
glio 2012 e dicembre 2017 il numero di ricette che prescrivevano
oppiodi era sceso per la prima volta del 54 per cento. Risulta in-
vece più difficile intervenire sulle abitudini dei medici e le aspet-
tative dei pazienti in merito alle terapie del dolore. Come osserva
Sullivan, «il modo più semplice per far felice un paziente è pre-
scrivergli l’OxyContin, che lo farà sentire bene non appena uscirà
dalla farmacia e salirà in macchina». Lo psichiatra osserva inoltre
che le altre terapie richiedono in genere più tempo per far sentire
i propri effetti, «possono causare un peggioramento prima di da-
re beneficio al paziente e richiedono molto impe-
gno», come nel caso della fisioterapia o della tera-
pia comportamentale.
Sarebbe di grande aiuto se i medici, special-
mente quelli di base, ricevessero una formazione
migliore su come valutare e trattare il dolore, una
problematica evidenziata dalla National Pain Stra-
tegy degli Stati Uniti, pubblicata nel 2018 (al mo-
mento gli studenti di medicina nel paese ricevo-
no soltanto 4-12 ore di lezione sul dolore, secondo
un sondaggio del 2011, mentre i veterinari ne rice-
vono 28, afferma Darnall). La strategia sottolinea
inoltre che anche il «grande pubblico» trarrebbe
vantaggio da una migliore consapevolezza della
complessità del dolore e della sua gestione.
Muccino ha certamente maturato questa consapevolezza. Og-
gi, oltre a una dose minima di buprenorfina naloxone, gestisce il
dolore con tecniche di rilassamento, distrazione e altri metodi ap-
presi durante la terapia cognitivo-comportamentale. Quando è a
casa ascolta qualche brano di James Taylor con gli auricolari, fa
stretching ed esegue esercizi rinforzanti di fisioterapia. Si consi-
dera fortunato di avere una famiglia che lo sostiene quando la si-
tuazione si complica, e afferma: «In quei momenti gioco con i miei
nipoti, oppure faccio un giro in bicicletta. Tutto fuorché prendere
una pastiglia». Qveterani riceveranno assistenza telefonica da un farmacista per
migliorare la sicurezza e l’efficacia del loro piano terapeutico. Al-
tri 500 saranno assegnati a un team multidisciplinare (un medico,
uno psicologo e un farmacista o fisioterapeuta) che metterà in se-
condo piano i farmaci per concentrarsi sugli obiettivi personali e
una migliore qualità della vita, anche in caso di dolore incurabile.
Lo studio valuterà anche l’utilità di un farmaco progettato per al-
leviare i sintomi dell’astinenza.
«A nessuno verrà imposto di ridurre l’assunzione di oppioidi»,
sottolinea Krebs, ma i partecipanti abituati ad assumerne grandi
quantità riceveranno informazioni sui rischi a cui vanno incontro.
I volontari che sceglieranno di ridurre il dosaggio potrebbero ri-
cevere o meno, su base casuale, il farmaco generico buprenorfina
naloxone (noto con il nome commerciale di Suboxone), che unisce
un oppioide antidolorifico a un bloccante degli oppioidi e allevia il
dolore, riduce i sintomi dell’astinenza e ha un rischio relativamen-
te basso di sovradosaggio. «Sappiamo che il farmaco funziona nei
casi di dipendenza agli oppioidi», spiega Krebs, «perciò ne stiamo
valutando l’efficacia nel trattamento del dolore».
La Opioid Reassessment Clinic di West Haven, dove è in cura
Muccino, è uno dei centri coinvolti nello studio di Krebs. Il diret-
tore, Will Becker, propone regolarmente la buprenorfina naloxo-
ne ai pazienti per aiutarli a tenere sotto controllo
l’uso di oppioidi. Quasi due terzi accettano, e tra
questi c’è anche Muccino. Becker ritiene che il
farmaco offra un «atterraggio graduale» per i pa-
zienti dipendenti dagli oppioidi da diversi anni,
ed è convinto che il semplice fatto di proporre lo-
ro varie opzioni aumenti notevolmente la capaci-
tà di ridurre i dosaggi: «Avere la facoltà di sceglie-
re li fa sentire in controllo».
Nel tentativo di ridurre l’assunzione di oppioi-
di, il centro condotto da Becker si concentra sul
raggiungimento di obiettivi funzionali definiti dai
pazienti, come rientrare al lavoro o anche alzar-
si prima dal letto. «Ci concentriamo sugli obietti-
vi SMART: specifici, misurabili, attuabili, realistici e time-bound
[con un orizzonte temporale definito]», spiega Becker. «Si tratta di
obiettivi distinti e concreti, in cui i pazienti possono concentrarsi
dopo essersene privati a causa del dolore».
Per Muccino, uno degli obiettivi principali era poter trascorre-
re del tempo con i suoi sette nipoti o, come lui stesso ha affermato,
«vederli crescere finché posso, con la massima lucidità». Il vetera-
no rimpiange di non essere stato presente per gran parte dell’in-
fanzia dei suoi figli: «Lavoravo dalle 60 alle 70 ore a settimana ed
ero sempre sotto l’effetto dei farmaci. Arrivavo a casa e crollavo
sul divano». L’assunzione di buprenorfina naloxone sotto la super-
visione di Becker gli ha permesso di smettere completamente di
assumere l’OxyContin.
Secondo alcuni studi ed esperimenti clinici, dopo aver supera-
to le paure iniziali molti pazienti si sentono meglio assumendo do-
si inferiori o abbandonando completamente gli oppioidi. Il dolore
potrebbe rimanere invariato, afferma Mackey, ma riducendo i do-
saggi «i pazienti sono più attivi, presenti e consapevoli». Un effet-
to probabilmente dovuto al fatto che i composti a base di oppioidi,
compresi quelli prodotti all’interno del nostro stesso organismo,
agiscono su vari sistemi all’interno del cervello, come quelli che
regolano le emozioni e l’attenzione. «Quando questi sistemi ven-
gono colpiti [dai farmaci], il risultato è un annebbiamento a lungo
termine». Tuttavia c’è una minoranza di pazienti le cui condizio-
Effect of Opioid vs Nonopioid Medications on Pain-Related Function
in Patients with Chronic Back Pain or Hip or Knee Osteoarthritis Pain –
The SPACE Randomized Clinical Trial. Krebs E.E. e altri, in «Journal of the
American Medical Association», Vol. 319, n. 9, pp. 872-882, 6 marzo 2018.
HHS Guide for Clinicians on the Appropriate Dosage Reduction or
Discontinuation of Long-Term Opioid Analgesics. U.S. Department of Health
and Human Services, ottobre 2019. Disponibile al sito http://www.hhs.gov/opioids/
treatment/clinicians-guide-opioid-dosage-reduction/index.html.
Nuovi responsabili del dolore cronico. Fields R.D., in «Le Scienze» n. 497,
gennaio 2010.PER APPROFONDIREPer ridurre ilricorso aglioppioidi ilprimo passosarà proporli aipazienti conminorefrequenza