Le Monde - 08.04.2020

4 |coronavirus MERCREDI 8 AVRIL 2020

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Les personnes

obèses plus

fragilisées

par le virus

En France comme dans d’autres pays

européens, les individus en situation

d’obésité semblent plus susceptibles

de contracter la maladie. Selon

les premières données d’un registre

national, 83 % des patients en

réanimation sont en surpoids

L

es personnes avec une obésité,

soit 15 % des adultes en France,

sont­elles plus susceptibles de

contracter l’infection au SARS­

CoV­2 et sont­elles surtout plus à

risque de présenter des formes

sévères? C’est le double motif d’inquiétude

des médecins qui les prennent en charge.

S’agissant de la gravité, les données sont en­

core parcellaires, mais sur le terrain, le cons­

tat devient évident : les individus en

surpoids ou avec une obésité représentent

une proportion élevée, voire très élevée, des

patients atteints de Covid admis dans les ser­

vices de réanimation.

En Grande­Bretagne, sur une série de

196 malades hospitalisés en soins intensifs,

32 % étaient en surpoids (indice de masse cor­

porelle ou IMC, soit le poids divisé par le carré

de la taille, entre 25 et 30 kg/m^2 ) et 41 % étaient

obèses (IMC supérieur à 30 kg/m^2 ), selon un

rapport publié le 20 mars. Les statistiques

semblent du même ordre en France.

Au centre hospitalier universitaire (CHU) de

Nice, l’IMC moyen des patients Covid en réa­

nimation est de 29 kg/m^2 , la corpulence nor­

male se situant entre 18,5 et 25 kg/m^2. « Parmi

nos 40 patients, 95 % sont en surpoids ou obè­

ses, avec souvent une hypertension artérielle et

un diabète associés », souligne l’anesthésiste

réanimateur Hervé Quintard. Au CHU de

Montpellier, 45 % à 50 % des malades Covid

hospitalisés en réanimation lors des premiè­

res semaines de l’épidémie avaient une obé­

sité cotée sévère (IMC supérieur à 35 kg/m^2 ),

voire morbide (IMC supérieur à 40 kg/m^2 ), es­

time aussi le professeur Xavier Capdevila, res­

ponsable du département anesthésie réani­

mation du site Lapeyronie. Un registre natio­

nal des formes graves de Covid permettra

bientôt d’en savoir plus sur le profil des pa­

tients, leur prise en charge et leur devenir.

Lancée le 19 mars par le Réseau européen

de recherche en ventilation artificielle

(REVA), cette base prospective a déjà enre­

gistré des informations concernant plus de

2 000 malades pris en charge dans 195 servi­

ces de réanimation francophones, français

essentiellement.

APPEL À LA PRUDENCE

« Parmi eux, 83 % sont en surpoids ou obèses,

avec souvent une association avec un diabète

ou une hypertension artérielle. Il s’agit dans

les trois quarts des cas d’hommes et la mé­

diane d’âge est de 63 ans », précise Matthieu

Schmidt, réanimateur médical à l’hôpital pa­

risien de la Pitié­Salpêtrière (AP­HP), coordi­

nateur du registre. Il appelle cependant à la

prudence dans l’interprétation de ces don­

nées encore préliminaires, sans analyse fine

des facteurs de risque. Le pronostic de ces pa­

tients de réanimation ne peut pas non plus

être interprété, un certain nombre étant en­

core hospitalisé.

Dans sa liste des personnes à risque de

forme grave de Covid, le Haut Conseil de la

santé publique (HCSP) a pour l’instant retenu

• sur la base des données de la littérature – les
  individus de plus de 70 ans, avec des antécé­
  dents cardiovasculaires, un diabète, une pa­
  thologie chronique respiratoire, une insuffi­
  sance rénale dialysée ou un cancer sous trai­
  tement. Les personnes avec une obésité mor­
  bide (IMC supérieur à 40 kg/m^2 ) ont
  également été incluses dans cette liste, par
  analogie avec la pandémie de grippe A (H1N1)
  de 2009. « Le risque est probablement en des­
  sous de ce seuil » , estime cependant le profes­
  seur Olivier Ziegler, nutritionniste au centre

hospitalier régional universitaire (CHRU) de

Nancy et président du groupe de coordina­

tion et de concertation des centres spécialisés

de l’obésité, qui insiste sur la nécessité de dis­

poser rapidement de davantage de données

internationales et nationales sur ces sujets.

Le pronostic des formes sévères de Covid,

qui nécessitent une réanimation, est­il plus

défavorable chez les malades avec un IMC

élevé, voire très élevé? « Les résultats d’une

petite série américaine sur 24 patients hospi­

talisés en unités de soins intensifs pour Covid,

publiés dans le New England Journal of Medi­

cine le 30 mars, suggèrent que le risque de dé­

cès augmente avec la corpulence , poursuit le

professeur Ziegler. Ce qui est frappant, dans

cette étude, c’est que la mortalité atteint 70 %

chez les malades dont l’IMC est supérieur à 35,

contre 30 % chez ceux avec un IMC inférieur à

35. » Pour le nutritionniste, le faible effectif
de l’échantillon ne permet pas de tirer de
conclusions définitives quant au rôle propre
de l’obésité, mais ces données américaines
remettent en question le dogme d’un seuil

de 40 kg/m^2 de l’IMC comme facteur de gra­

vité. « Dans cette publication, la mortalité qui

semble liée aux pathologies associées est éle­

vée même chez les jeunes (37 % chez les moins

de 65 ans), ce qui est un autre facteur d’inquié­

tude », ajoute Olivier Ziegler. Il rappelle qu’en

France, le nombre de personnes en situation

d’obésité sévère de grade 2 (IMC > 35) est d’en­

viron 1,3 million, et de 600 000 pour l’obé­

sité de grade 3 (IMC > 40).

UNE MEILLEURE COURBE DE SURVIE

« L’obésité augmente le risque d’embolie pul­

monaire. Or, l’infection au nouveau coronavi­

rus expose déjà particulièrement aux compli­

cations thrombo­emboliques, explique le

professeur Jean­Michel Oppert, qui dirige le

service de nutrition de la Pitié­Salpêtrière

(AP­HP). D’autres anomalies associées à l’obé­

sité peuvent pénaliser ces patients : des trou­

bles ventilatoires, mais aussi un état inflam­

matoire “à bas bruit” et un déficit immuni­

taire chronique. Ces facteurs sont délétères

lors d’infections virales respiratoires comme

la grippe ou le Covid. » Un IMC élevé aug­

mente aussi le risque d’escarre.

En revanche, note le réanimateur Matthieu

Schmidt, les personnes avec obésité répon­

dent bien aux séances de décubitus ventral

(ventilation sur le ventre), une technique uti­

lisée dans les services de réanimation pour

améliorer l’état ventilatoire des malades.

Autre donnée a priori positive : ces derniè­

res années, plusieurs études ont suggéré

que la courbe de survie en réanimation se­

rait meilleure chez les sujets obèses, car ils

ont une réserve métabolique qui leur per­

met de mieux résister à la dénutrition.

« C’est un sujet controversé sur lequel il faut

rester prudent, car cela dépend des causes de

la réanimation » , tempère Karine Clément,

professeure de nutrition à la Pitié­Salpê­

trière. Pour cette spécialiste, également vice­

présidente de l’Association française d’étude

et de recherche sur l’obésité (Afero), l’une

des priorités est d’acquérir des données épi­

démiologiques plus précises sur les facteurs

de risque de formes graves de Covid. « Dans

les données disponibles, on retrouve souvent

l’association de plusieurs pathologies : dia­

bète de type 2, hypertension artérielle, mala­

dies cardiaques et obésité. Mais il faudrait sa­

voir si une obésité à elle seule, sans comorbi­

« L’OBÉSITÉ 

AUGMENTE LE 

RISQUE D’EMBOLIE 

PULMONAIRE. 

OR, L’INFECTION 

AU NOUVEAU 

CORONAVIRUS 

EXPOSE DÉJÀ AUX 

COMPLICATIONS 

THROMBO­

EMBOLIQUES »

JEAN-MICHEL OPPERT

médecin nutritionniste

à Pitié-Salpêtrière

les chiffres manquent encore,

mais le professeur Eric Ravussin,

spécialiste de l’obésité et directeur

associé au Pennington Biomedical

Research Center, à Baton Rouge

(Louisiane), en est convaincu : l’obé­

sité, souvent liée à d’autres patholo­

gies, notamment respiratoires ou

immunitaires, aura un effet dévasta­

teur sur le taux de mortalité des per­

sonnes touchées par le coronavirus

aux Etats­Unis.

La proportion d’obèses et de per­

sonnes en surpoids y est en effet

l’une des plus importantes au

monde. Selon les études épidémiolo­

giques, 39,8 % des adultes sont obèses

et 31,8 % sont en surpoids ; l’obésité

est aussi observée chez 14 % des en­

fants de 2 à 5 ans et chez 21 % des

12­19 ans. D’autres méthodes de cal­

cul estiment même que 42 % des

adultes américains sont obèses, dont

9 % en situation d’obésité sévère.

Les chercheurs ne disposent pas,

pour le moment, de données généra­

les, mais des études locales dénotent

une tendance. « Dans un hôpital de La

Nouvelle ­ Orléans, 60 % des cas criti­

ques concernent des personnes obè­

ses » , indique M. Ravussin, qui souli­

gne toutefois le faible échantillon

étudié. Une corrélation est déjà nota­

ble : la Louisiane est à la fois un Etat

qui affiche un taux d’obésité supé­

rieur à la moyenne nationale et, avec

New York, l’un des plus durement

touchés par la pandémie.

Soins plus compliqués

Pour alerter sur ce risque particulier

aux Etats­Unis, les experts s’ap­

puient également sur les chiffres

connus de l’épidémie de H1N1,

en 2009, au cours de laquelle l’obé­

sité a été un facteur de surmortalité.

En Californie, une étude avait alors

montré que sur 268 patients hospita­

lisés ou décédés, 58 % étaient obèses

et, parmi eux, deux tiers présen­

taient une obésité sévère. Deux tiers

également souffraient de diabète,

d’une maladie pulmonaire ou cardia­

que. « Mais même les obèses métabo­

liquement sains sont des sujets à ris­

que, car leur immunité est compro­

mise », précise M. Ravussin.

The Obesity Society, dont le profes­

seur de Baton Rouge est l’un des res­

ponsables, s’inquiète de la « collision

entre deux épidémies de santé publi­

que aux Etats­Unis : l’obésité et le Co­

vid­19, interagissant pour accen­

tuer encore la pression sur [leur]

système de santé ». Le traitement des

patients obèses demande des équi­

pements particuliers (lit, trans­

port...) et des soins plus compliqués

à mettre en œuvre, en termes d’intu­

bation et de diagnostic.

Une même crainte a récemment été

soulevée par le docteur Michael Oste­

rholm, expert en maladies infectieu­

ses à l’université du Minnesota, sur

une radio de Minneapolis : « Nous al­

lons voir une forte hausse du nombre

de morts dans ce pays, comparative­

ment à ce qui se produit ailleurs, en

raison de ce facteur de risque unique

[le nombre de personnes obèses]. »

Les Centers for Disease Control and

Prevention (CDC), qui mettent l’obé­

sité au rang des facteurs aggravants

du Covid­19, ont analysé 7 000 cas de

patients touchés à travers le pays. S’ils

ne soulignent pas en particulier l’obé­

sité dans les pathologies observées,

ils indiquent que 78 % des personnes

prises en charge dans une unité de

soins intensifs souffraient déjà d’une

maladie cardiaque, pulmonaire, im­

munitaire ou rénale, ou de diabète.

C’est aussi le cas de 71 % des person­

nes hospitalisées sans respirateurs.

stéphanie le bars

(washington, correspondance)

Un facteur aggravant qui pourrait être dévastateur aux Etats-Unis