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de manos, la disminución de la bacteriemia asociada a catéter o de la neumonía
asociada a ventilación mecánica, y el uso seguro de los medicamentos.
No obstante, la implantación de las prácticas seguras en cuidados ha
sido incompleta y muy desigual en el ámbito nacional. Entre sus posibles
causas se puede encontrar la escasa existencia de planes de cuidados de en-
fermería y la escasez de sistemas de información específicos que permitan la
evaluación de los mismos.
El estudio de referencia en seguridad del paciente en relación a los cui-
dados es el proyecto “Estándares de calidad de cuidados para la seguridad del
paciente en los hospitales del SNS: SENECA”^173 , financiado por el MSSSI, a
partir del cual se evaluaron de forma voluntaria, diversos estándares de calidad
de cuidados para los hospitales del SNS. Este estudio permitió conocer a nivel
nacional la calidad de los cuidados relacionados con la seguridad del paciente y
recomendar una serie de prácticas, de mayor o menor complejidad, que poste-
riormente fueron seguidas de forma variable por las Comunidades Autónomas.
Actuaciones orientadas a establecer un plan de crisis para la adecuada ges-
tión de los eventos adversos graves
Según el estudio de Gallagher, el 55% de los médicos canadienses y norteameri-
canos reconocieron haber cometido un error clínico^174. En España, según datos
del estudio ENEAS, se puede estimar que alrededor del 15% de los profesiona-
les del hospital se pueden ver implicados en un evento adverso al año^15 aunque
en la mayoría de los casos se trata de eventos adversos sin consecuencias graves.
Cuando se produce un evento adverso grave el paciente es la víctima
principal, pero los profesionales involucrados constituyen las segundas vícti-
mas. Las repercusiones de los eventos adversos en las segundas víctimas pue-
den llegar a incapacitarles afectando seriamente el desarrollo de sus funciones,
sobre todo cuando existe una presión social externa^175. En España los trabajos
que abordan las consecuencias de los eventos adversos en profesionales son
poco frecuentes^176 , por lo que resulta necesario aprender de las experiencias
realizadas en otros entornos^177. Sería deseable que los centros sanitarios con-
taran con estrategias específicas que incluyeran: qué es lo que hay que hacer y
no hacer cuando ocurre un evento adverso grave; acciones para la comunica-
ción franca con los pacientes y cuidadores; procedimientos para apoyar a los
profesionales implicados en los eventos adversos; y el abordaje sobre cómo
gestionar la comunicación con los medios de comunicación una vez se produ-
cen. Las experiencias desarrolladas en otros países pueden ser de utilidad para
aplicar en estas situaciones178,179,180,181. Algunas Comunidades Autónomas han
desarrollado directrices para la gestión de eventos adversos graves, incluyen-
do el abordaje de las segundas víctimas, de una forma sistemática^182.