LIBRO DE LA SALUD CARDIOVASCULAR
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tendencia a ser retenida en estadios avanzados, y de los
electrolitos, y tiene lugar una retención de ácidos (acido-
sis metabólica).
Cuando el filtrado glomerular alcanza unos niveles
críticos, es necesario suplir la función de los riñones; para
ello se dispone de la diálisis y del trasplante renal. A su vez,
la diálisis se puede realizar mediante una técnica extracor-
pórea de depuración de la sangre (hemodiálisis) o a través
de la membrana peritoneal del paciente situada en la cavi-
dad abdominal (diálisis peritoneal). Conviene destacar que
la hemodiálisis y la diálisis peritoneal suplen las funciones
excretoras y de regulación del equilibrio hidroelectrolítico
y ácido-base, pero no sustituyen a las funciones endocri-
nas, como la producción de eritropoyetina.
Causas de anemia en la insuficiencia renal crónica
El desarrollo de anemia en la insuficiencia renal es el resul-
tado de la conjunción de una serie de alteraciones comple-
jas que, en mayor o menor medida, conducen a reducir la
producción de eritrocitos y/o a un acortamiento de la vida
de éstos (véase la tabla 1).
La alteración más importante es el déficit de la
producción de eritropoyetina, una hormona que regula la
proliferación y la diferenciación de los precursores de los
glóbulos rojos en la médula ósea, y que, por tanto, regula
también su producción final. Es una glicoproteína que
se produce en un 85-90% en los riñones y el resto en el
hígado. La disminución de la presión parcial de oxígeno
en los tejidos (hipoxia) es el estímulo fundamental para su
síntesis y liberación. En los riñones, las células intersticiales
que rodean los túbulos son muy sensibles a las variacio-
nes de la presión parcial de oxígeno y, cuando hay hipoxia,
estimulan la producción de eritropoyetina por las células
renales correspondientes.
El daño del tejido renal no sólo causa insuficiencia
renal crónica, sino también disminución de la producción
de eritropoyetina, y, por tanto, las concentraciones de
esta hormona en la sangre y en la médula ósea se encuen-
tran muy por debajo de lo necesario para mantener unas
cifras normales de glóbulos rojos. No obstante, se da la
circunstancia de que, aun con una pérdida casi total del
parénquima renal encargado de las funciones exocrinas
(producción de orina), suele haber una cierta produc-
ción de eritropoyetina, como lo demuestra el hecho de
que la extirpación de ambos riñones en pacientes que
están en diálisis, y que previamente tenían una función
renal cercana a cero, agrava notablemente la anemia.
Desafortunadamente, la disminución de la producción
renal de eritropoyetina no es compensada por un hígado
normal.
En la insuficiencia renal se acumulan determinadas
toxinas, como las poliaminas, que causan una inhibición de
la producción de glóbulos rojos (eritropoyesis). Por eso, en
los pacientes en tratamiento renal sustitutivo es necesaria
una dosis de diálisis adecuada como requisito para man-
tener una eritropoyesis o producción de glóbulos rojos
eficaz. Además, algunas técnicas de diálisis, como la hemo-
diafiltración, son capaces de eliminar más eficazmente
estas toxinas frente a la hemodiálisis estándar, lo que se
traduce en una mejor corrección de la anemia.
El paciente con insuficiencia renal presenta tenden-
cia al sangrado. El procedimiento de hemodiálisis con la
coagulación parcial del circuito sanguíneo, junto con las
frecuentes extracciones de sangre, también contribuye a
estas pérdidas de sangre. La ausencia de una síntesis ade-
cuada de eritropoyetina para hacer frente a esas pérdidas
acelera y agrava el desarrollo de la anemia.
Un adecuado metabolismo del hierro es clave en
la respuesta terapéutica a la Hr-EPO. La ingesta deficiente
de alimentos ricos en hierro (carnes rojas, pescado, crustá-
ceos), junto con las pérdidas frecuentes hemáticas, predis-
pone al desarrollo de ferropenia. Por otro lado, el estado
inflamatorio que aparece en algunos pacientes dificulta la
utilización de sus reservas corporales. Por eso, el déficit de
hierro o su falta de biodisponibilidad se han convertido en
un problema clínico cotidiano y son actualmente algunas
de las causas principales de la ineficacia de la Hr-EPO.
La reducida ingesta proteica, unida a las pérdidas
a través de la diálisis, puede promover una deficiencia de
vitaminas hidrosolubles (solubles en agua). La carencia
de ácido fólico y de vitamina B 12 , así como de aminoácidosTABLA 1. Causas de anemia en la insuficiencia renal
Producción inadecuada de hematíes:- Déficit de eritropoyetina
- Inhibidores de la eritropoyesis (toxinas urémicas)
- Déficit de hierro
- Déficit de vitaminas hidrosolubles
- Hiperparatiroidismo
- Intoxicación por aluminio
- Otras
Pérdidas hemáticas
Acortamiento de la vida media de los hematíes