fornece um exemplo numérico de como diferenças na taxa de tabagismo
poderiam levar a uma associação aparente entre café e infarto.
E se tomar café levar a pessoa a fumar e o fumo for a real causa do
infarto? Nesse caso, o tabagismo é denominado mediador da associação
(causal) entre tomar café e infarto, e não confundidor. Em geral, é melhor
evitar controlar para fatores que se encontram na rota causal entre um
preditor e um desfecho.
Excluindo o viés, o confundimento muitas vezes é a única explicação
alternativa provável à relação de causa-efeito, portanto, é a que se torna
mais necessário descartar. É também a mais desafiadora; por esse motivo,
estratégias de como lidar com confundidores serão o enfoque do restante
deste capítulo. Vale a pena ressaltar, entretanto, que todas essas
estratégias envolvem julgamentos, e que não há grau de sofisticação
epidemiológica ou estatística que substitua uma compreensão da biologia
por trás dos fenômenos observados.LIDANDO COM CONFUNDIDORES NA FASE DE DELINEAMENTO
A maioria das estratégias para lidar com as variáveis confundidoras exige
que elas sejam medidas, e, portanto, uma boa tática é começar listando as
variáveis (como idade e sexo) que podem estar associadas à variável
preditora e que podem também causar o desfecho. Então, deve-se
escolher, entre as estratégias de delineamento e análise, aquelas mais
adequadas para controlar a influência dessas potenciais variáveis
confundidoras.
As primeiras duas estratégias para a fase de delineamento (Tabela 9.4),
especificação e pareamento, envolvem mudanças no esquema amostral.
Os casos e os controles (em um estudo de caso-controle) ou os sujeitos
expostos e não expostos (em um estudo de coorte) podem ser
selecionados de forma a apresentar valores comparáveis em relação à
variável confundidora. Isso elimina a possibilidade de o confundidor ser
explicação para uma associação observada entre o preditor e o desfecho.
Uma terceira estratégia para a fase de delineamento, que usa
delineamentos oportunísticos, é apenas aplicável a questões de pesquisa
selecionadas, para as quais existem as condições adequadas. No entanto,
quando aplicável, esses delineamentos podem se assemelhar aos ensaios
clínicos randomizados na sua capacidade de reduzir ou de eliminar o