expostos com queixas relacionadas à sua saúde tinham maior
probabilidade de terem alelos associados a uma redução da atividade da
paraoxonase-1 do que os agricultores igualmente expostos, porém
assintomáticos. Esse achado forneceu evidências fortes para uma relação
causal entre exposição a inseticidas usados em ovelhas e problemas de
saúde.
Os experimentos naturais e a randomização mendeliana são exemplos
de uma abordagem mais geral para melhorar a inferência causal em
estudos observacionais, que é o uso de variáveis instrumentais. Essas
são variáveis associadas ao preditor de interesse, porém não
independentemente associadas ao desfecho. O fato de uma pessoa ser
admitida em um hospital em um final de semana, por exemplo, está
associado ao número de funcionários em serviço, porém não está de outra
forma associado com a mortalidade (para os diagnósticos estudados).
Portanto, a admissão em um final de semana pode ser considerada uma
variável instrumental. Da mesma forma, a atividade da enzima
paraoxonase-1 está associada a uma possível toxicidade de inseticidas
usados em ovelhas, mas não de outra forma associada a consequências
adversas à saúde. Outros exemplos de variáveis instrumentais são o uso
de números de sorteio da convocação para serviço militar obrigatório para
investigar os efeitos tardios do serviço militar sobre a mortalidade durante
a guerra do Vietnã (12) e se a sobrevivência a longo prazo para o estágio
inicial do câncer renal depende da distância que um indivíduo mora de um
urologista que realiza nefrectomias parciais versus um urologista que faz
apenas nefrectomias radicais (13).
■ LIDANDO COM CONFUNDIDORES NA FASE DE ANÁLISE
As estratégias usadas na fase de delineamento – especificação e
pareamento – exigem que se decida no início do estudo quais variáveis
são confundidoras, não sendo possível estimar posteriormente os efeitos
dessas variáveis sobre um desfecho. Por outro lado, as estratégias usadas
na fase de análise mantêm as opções em aberto, sendo possível mudar de
ideia sobre para quais variáveis se deve controlar no momento da análise.
Pode haver diversas variáveis preditoras, cada uma agindo como
confundidora das demais. Por exemplo, embora o consumo de café, o
