deveria ter feito com que seu risco fosse maior. Esse tipo de
confundimento, no qual os efeitos de um fator benéfico são mascarados
por sua associação com uma causa do desfecho, é às vezes denominado
supressão (18). É um problema comum em estudos observacionais sobre
tratamentos, pois os tratamentos costumam ser mais indicados justamente
naqueles indivíduos de maior risco para um desfecho ruim. O resultado,
como discutido anteriormente, é que um tratamento benéfico pode parecer
sem utilidade nenhuma (como foi o caso da aspirina no Exemplo 9.1) ou
mesmo aparentar provocar danos, até que o confundimento por indicação
tenha sido controlado.
■ ESCOLHENDO UMA ESTRATÉGIA
Que diretrizes gerais podem ser oferecidas para decidir entre lidar com os
confundidores na fase de delineamento ou na fase de análise? É mais
adequado usar a especificação para controlar o confundimento quando o
investigador tem maior interesse em subgrupos específicos da população.
A especificação nada mais é que uma forma especial de um processo
geral, que é estabelecer critérios de seleção da amostra (Capítulo 3).
Entretanto, para estudos nos quais a inferência causal é a meta, há a
preocupação adicional de evitar critérios de inclusão que poderiam ser
causados por variáveis preditoras que você quer estudar (isto é,
condicionamento em um efeito comum).
Uma decisão importante no delineamento do estudo é sobre fazer ou
não pareamento. O pareamento é mais adequado para fatores
constitucionais de valores fixos, como idade, raça e sexo. Pode também
ser útil quando o tamanho de amostra é pequeno se comparado ao número
de estratos necessários para o controle de confundidores conhecidos, e
quando os confundidores são mais facilmente pareados do que medidos.
A desvantagem do pareamento é que pode comprometer
permanentemente a capacidade do investigador em observar associações
reais, por isso, deve-se usá-lo com parcimônia, especialmente para
variáveis que podem estar na rota de causalidade. Em muitas situações, as
estratégias da fase de análise (estratificação, ajuste e escores de
propensão) são igualmente adequadas para controlar o confundimento,
tendo a vantagem de ser reversíveis – permitem que o investigador
