Le Monde Diplomatique - Brasil - Edição 147 (2019-10)

OUTUBRO 2019 Le Monde Diplomatique Brasil 31

No entanto, como essa concorrên-

cia se dá em um quadro orçamentá-

rio de cada vez mais restrição, o fi-

nanciamento se torna muito

perverso. Antes de mais nada, cada

instituição tem interesse em maxi-

mizar sua atividade, inclusive trapa-

ceando: fatia-se uma estadia em vá-

rias, “otimiza-se” sua codificação

graças às habilidades de empresas

privadas que não estão sujeitas ao si-

gilo médico – como denunciou, à cus-

ta de seu afastamento, Jean-Jacques

Tanquerel, diretor de informações

médicas do centro hospitalar de

Sa i nt-Ma lo.^3 Em suma, com a T2A es-

tamos no universo do plano de negó-

cios, não no do serviço público.

Como é preciso manter o orça-

mento geral, porém, o governo decide

unilateralmente baixar tarifas quan-

do o conjunto da atividade aumenta.

Assim, a T2A transforma os hospitais

em hamsters: eles são condenados a

girar a roda cada vez mais rápido,

sem que isso ajude a melhorar sua si-

tuação financeira, pelo contrário. De

fato, a produtividade dos serviços

hospitalares aumentou significativa-

mente (o volume de atendimentos

prestados cresceu 3% ao ano até 2010

e 2% ao ano a partir de 2015). Em

campo, isso corresponde a uma in-

tensificação maciça do trabalho e

não impede a degradação da qualida-

de do atendimento: espera mais lon-

ga, crescimento do número de pa-

cientes que retornam ao hospital

após serem atendidos pela primeira

vez, fuga de pacientes para médicos

particulares ou clínicas privadas etc.

Além disso, embora a taxa de ob-

solescência e de envelhecimento das

instalações seja alta, os hospitais ou

deixaram de investir, ou passaram a

recorrer a expedientes desastrosos

para suas finanças a longo prazo:

empréstimos tóxicos (falamos aqui

de empréstimos “estruturados”, ou

seja, de taxas variáveis, muito atraen-

tes quando foram contratados, mas

que explodiram com a alta do franco

suíço), parcerias público-privadas,

contratos caros de aluguel/manuten-

ção de equipamentos de grande por-

te e de imagem (ressonância magné-

tica, PET scan)...

SACROSSANTA

LIBERDADE DE INSTALAÇÃO

Outro fator agravante: o ambiente

dos estabelecimentos de saúde não

está em absoluto preparado para a

transferência de atividades envolvi-

das na virada ambulatorial. A mon-

tante, a velha medicina liberal, cujos

princípios foram definidos em 1927

diante dos primeiros projetos de se-

guro social, encontra-se em um

avançado estado de decadência. Não

apenas o número de médicos gene-

ralistas diminui, como eles tendem a

reduzir seu tempo de trabalho. Em-

bora a França tenha descoberto os

“desertos médicos” no século X XI, as

desigualdades de densidade médica

no país sempre foram elevadas, em

decorrência do reinado da sacros-

santa liberdade de instalação. Na se-

quência dos movimentos de Maio de

68, essas desigualdades foram mas-

caradas pela formação de um grande

número de médicos. Na década de

1990, os sindicatos de médicos libe-

rais preocupavam-se com esse “ex-

cesso”, exigindo o fortalecimento do

numerus clausus.^4 Com a aposenta-

doria dessas numerosas fileiras, es-

sas entidades começaram a denun-

ciar a escassez que elas mesmas

ajudaram a produzir, de mãos dadas

com o Ministério das Finanças. Re-

sultado: o número de atos por habi-

tante praticados por médicos gene-

ralistas reduziu 15% entre 2000 e

2013,^5 uma queda ainda mais notável

pelo fato de que a população está em

processo de envelhecimento e de

que certas patologias se tornaram

crônicas, logo a demanda geral por

atendimento tende a aumentar. Isso

significa que as desigualdades terri-

toriais de acesso à assistência se

aprofundaram.

Com uma correlação de forças fa-

vorável, os sindicatos médicos domi-

nantes chegam a se perguntar se não

deveriam voltar atrás na única con-

cessão feita à Seguridade Social em

1971: a renúncia à liberdade de fixar

eles mesmos seus honorários, na es-

perança de acessar uma clientela

maior e, além disso, mais solvável,

graças ao reembolso pela Seguridade

Social de 80% do custo do atendimen-

to recebido. Uma cisão já foi estabele-

cida em 1979 com a criação do setor 2

de honorários livres, definidos pelos

próprios médicos. Agora, o objetivo é

explodir o setor 1, chamado de con-

vencionado, no qual os médicos de-

vem respeitar as tarifas negociadas

por seus representantes pela Seguri-

dade Social. A prática de exceder os

honorários se banaliza e, para os pa-

cientes, os obstáculos financeiros so-

mam-se aos obstáculos territoriais.

Resultado: quando precisa de atendi-

mento de saúde, a França dos coletes

amarelos tende a recorrer aos hospi-

tais, especialmente aos serviços de

emergência. A essa conclusão já som-

bria, deve-se acrescentar a profunda

crise atravessada pela psiquiatria pú-

blica, que enfrenta uma crônica falta

de recursos humanos e materiais, co-

mo trouxeram a público as recentes

mobilizações em algumas institui-

ções (Amiens, Saint-Étienne-du-Rou-

vray). Essa falha também alimenta a

busca pelas emergências hospitalares

por parte dos pacientes que sofrem de

transtornos psíquicos.

A jusante dos estabelecimentos

hospitalares, o setor médico-social

viu suas competências compartilha-

das entre o Estado e os conselhos de-

partamentais financeiramente inca-

pazes de lidar com o aumento da

pobreza e da precariedade. E também

o desafio de uma população idosa de-

pendente, em relação à qual cada um

desses dois campos – o médico e o so-

cial – tenta se desvencilhar do outro.

A crise que abala os lares para idosos

dependentes (chamados na França

de établissements d’hébergement pour

personnes âgées dépendantes – Ehpad)

há alguns anos revelou seu estado de

degradação e a frequência de casos

de maus-tratos.^6 Com financiamento

e pessoal médico insuficientes, esses

estabelecimentos logo passaram a

enviar para os serviços de emergên-

cia os idosos cuja saúde esteja se dete-

riorando. No caso dos que permane-

cem em casa, são suas famílias,

chamadas de “cuidadoras”, que so-

frem em cheio a incapacidade de os

hospitais acomodarem pacientes ido-

sos, à custa de dificuldades econômi-

cas e, muitas vezes, de dores morais

insuportáveis.

Ausência de um verdadeiro servi-

ço de saúde pública a montante, qua-

se falência médico-social a jusante:

essas são as causas reais da “crise dos

serviços de emergência”. A isso se so-

ma o fato de que os serviços de emer-

gência ocupam uma posição relativa-

mente rebaixada nos hospitais. Como

cuidam de casos considerados “im-

puros”, que misturam questões mé-

dicas, psicológicas e sociais (sem-te-

to, idosos, pacientes psiquiátricos em

crise etc.), os médicos generalistas

que atendem ali são frequentemente

olhados de cima pelos serviços espe-

cializados, que só aparecem para es-

colher o melhor produto (em outras

palavras, para encontrar “bons ca-

sos”, aqueles que se encaixam perfei-

tamente na nosologia médica e que

sabemos que não ocuparão um leito

por muito tempo).

Isso está mudando, porém lenta-

mente. Agora, os médicos de hospitais

universitários podem dirigir serviços

de emergência; a medicina de emer-

gência foi reconhecida como especia-

lidade no final de 2015; e em 2017 foi

criado o diploma de especialista cor-

respondente. Além disso, parte da co-

munidade de médicos hospitalares

apoiou os grevistas – um pouco tarde,

deve-se dizer –, como Bruno Riou, rei-

tor da Faculdade de Medicina Pierre e

Marie Curie, em Paris; André Grimal-

di, professor de Diabetologia; e Anne

Gervais, presidenta adjunta da Com-

mission Médicale d’Établissement de

l’AP-HP (Comissão Médica de Estabe-

lecimento da AP-HP).^7

As clínicas, por sua vez, especiali-

zam-se nos nichos mais rentáveis da

T2A, ou seja, atendimentos progra-

máveis, técnicos e especializados (ci-

rurgia de quadril, catarata etc.). As-

sim, o mercado de atendimento

criado pelo poder público obedece à

regra clássica: socialização das per-

das e privatização dos lucros.

A crise dos serviços de emergência

é, portanto, uma crise sistêmica, sin-

toma dos males de nossa organização

de saúde e dos erros do passado: ob-

solescência, pior manejo de doenças

crônicas do que de doenças agudas,

reformas hospitalares com muitos

efeitos perversos, ausência crônica

de reformas (ou “não decisões”, como

dizem os políticos) no setor da medi-

cina ambulatorial...^8

A esse respeito, a presidência de

Macron marca uma virada simbólica,

uma vez que a ministra da Saúde, Ag-

nès Buzyn, ela própria médica hospi-

talar, observou publicamente a in-

competência das autoridades

públicas nos últimos vinte anos. Ela

declarou que é necessário acabar com

a ideologia do “hospital-empresa” e

do “tudo-T2A”, que se tornou a res-

posta para todos os problemas da po-

lítica hospitalar.^9 O próprio presiden-

te da República admitiu, em entrevista

na televisão para dois jornalistas, que

as causas da crise hospitalar deve-

riam ser buscadas fora do hospital: tal

crise requer na verdade “uma respos-

ta [em termos] de reorganização de

nossos serviços [...] e do que se passa

entre o que chamamos de medicina

ambulatorial e os hospitais, para evi-

tar que todo mundo procure os servi-

ços de emergência”.^10

NASCIMENTO DOS “HOSPITÉIS”

Essas palavras soaram como uma ne-

gação política dos tomadores de deci-

são e especialistas que insistem em

falar das espessas camadas de ganhos

de produtividade escondidas sob a

gordura do corporativismo e da “re-

sistência à mudança” – escancarando

as portas do hospital para as empre-

sas de consultoria, com seu lean ma-

Deixam que a ministra

jogue iscas e, às escondi-

das, comprimem a oferta

pública de atendimento,

para o grande benefício

dos atores privados

Isso cria um

incentivo perverso

para que sejam feitas

cirurgias mesmo

quando não é necessário

@RIVA

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