Le Monde - 12.03.2020

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IDÉES

JEUDI 12 MARS 2020

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L’hôpital public ne peut pas fonctionner comme une clinique

privée qui choisit ses patients pour optimiser sa plomberie

A l’ère de la tarification à l’acte, l’épidémie de Covid­19

montre que la politique française de l’« hôpital de flux »,

où aucun lit ne doit être libre, est une aberration,

estiment le professeur André Grimaldi et les médecins

Anne Gervais Hasenknopf et Olivier Milleron

E

pidémie, plan blanc, mobilisation
générale, l’événement infectieux
actuel bouleverse tout, y compris
le fonctionnement de l’hôpital.
Car sa mission est de répondre à la néces­
sité sanitaire. Rappel des personnels en
vacances, déprogrammation des inter­
ventions et hospitalisations program­
mées, libération de lits en service de
maladies infectieuses et dans certains
hôpitaux en médecine interne ou poly­
valente, car il faut se tenir prêt : tout est
fait pour faire face et c’est bien.
En février, quelques patients infectés
sont restés quatorze jours hospitalisés, en
surveillance. En mars, changement : on
n’hospitalisera que les patients ayant ou
étant à risque d’une forme sévère de Co­
vid­19... Le temps est suspendu : transfert
de patients pour libérer des lits et se tenir
prêt, et les lits sont là, vides pour quelques
jours parfois, ils attendent les patients

symptomatiques à soigner. La santé pu­

blique percute le concept de l’« hôpital de

flux », celui où pas un lit ne doit être libre

car c’est du « manque à gagner » à l’ère de

la tarification à l’activité (T2A). A l’« hôpi­

tal de flux », le malade doit glisser vers la

sortie, dans un parcours fluide, rien ne

doit faire obstacle dans la plomberie du

soin. Et patatras! La vision en tuyau ne ré­

pond pas à la crise sanitaire.

On découvre, s’il était besoin, l’aberra­

tion d’un financement de l’hôpital majo­

ritairement par la tarification à l’activité :

l’impossibilité d’avoir des taux d’occupa­

tion des lits à 100 %. Oui, il faut disposer

d’une structure hospitalière publique as­

sumant d’avoir, en permanence, des lits

disponibles. La crise actuelle met en

exergue cette nécessité en phase épidé­

mique du coronavirus SARS­CoV­2. Il faut

isoler les patients infectés, surveiller les

cas peu sévères, mais risquant de s’aggra­

ver, et prendre en charge les formes gra­

ves. Et, tout au long de l’année, il faut dis­

poser d’une marge d’activité et de lits

disponibles pour accueillir les enfants at­

teints de bronchiolite, les personnes

âgées atteintes de grippe saisonnière et

les urgences en général. Car l’hôpital pu­

blic ne doit pas et ne peut pas fonction­

ner comme une clinique privée qui choi­

sit ses activités et ses patients pour opti­

miser sa plomberie.

Le nouveau coronavirus a le mérite de

rappeler des évidences : on ne paie pas

des pompiers simplement pour qu’ils

aillent au feu, on les souhaite présents et

prêts dans leur caserne, même quand ils

ne font que briquer leur camion en at­

tendant la sirène.

Des financements supplémentaires

Alors comment va­t­on évaluer l’activité

de soins à l’heure du Covid­19 pour calcu­

ler le financement des hôpitaux? Com­

bien le tarif d’un séjour pour coronavi­

rus? Et combien le non­séjour dans cette

aile vide qui attend le malade? Et com­

bien la déprogrammation des patients

qui auraient dû subir leur intervention et

ne pourront pas être hospitalisés car le

légitime plan blanc vient percuter le flux

dans la plomberie? Les hôpitaux, en pre­

mière ligne pour la prise en charge du co­

ronavirus, seront­ils pénalisés financiè­

rement? Les hôpitaux gardant des lits vi­

des en prévision d’un afflux éventuel de

patients vont­ils avoir un plan d’écono­

mies pour cette baisse d’activité?

L’épidémie n’en est pas à son pic et on

peut d’ores et déjà en tirer des enseigne­

ments : il faut financer les hôpitaux in­

dépendamment des séjours des pa­

tients, notamment en médecine géné­

rale. Le candidat Macron avait promis la

fin du financement de l’hôpital public

par la T2A, mais aucune proposition sé­

rieuse alternative n’a été faite depuis

trois ans. Le gouvernement doit soute­

nir l’hôpital et annoncer un moratoire

immédiat sur la T2A pour financer l’hô­

pital public en sus de mesures supplé­

mentaires immédiates de financement.

En Italie, 1 milliard d’euros a été déblo­

qué d’urgence pour les hôpitaux. En

France, la situation est analogue et il fau­

dra, de plus, un plan pluriannuel de re­

crutement et de revalorisation des per­

sonnels. Il s’agit de 3 à 4 milliards, c’est

beaucoup mais c’est indispensable. Il

faut très vite recruter les 40 000 infir­

mières qui sont nécessaires à l’hôpital. Il

faut rouvrir les lits fermés faute de per­

sonnel. Mais aussi remplacer les infir­

mières en arrêt maladie ou en congé ma­

ternité, pour obtenir des ratios d’effectifs

supportables au regard du nombre de

lits, y compris en psychiatrie, qui est

sous­dotée et asphyxiée.

Le plan blanc était la réponse attendue

mais il finit d’épuiser les soignants qui

fuyaient déjà, avant même l’épidémie,

des conditions de travail difficiles. Le

gouvernement doit proposer au Parle­

ment un correctif budgétaire pour aug­

menter immédiatement l’objectif natio­

nal des dépenses d’assurance­maladie

(Ondam) afin de financer l’hôpital en

fonction de ses besoins.

André Grimaldi, professeur,

diabétologue, hôpital de la Pitié-

Salpêtrière, Paris ; Anne Gervais

Hasenknopf, médecin, hépatologue,

hôpital Louis-Mourier, Colombes

(Hauts-de-Seine) ; Olivier Milleron,

médecin, cardiologue, hôpital Bichat-

Claude-Bernard, Paris.

Patrick Zylberman « Face au coronavirus, l’OMS

est aujourd’hui le point faible du dispositif »

Le professeur d’histoire de la santé estime

que, par comparaison avec ce qui s’est passé en 2009

lors de l’épidémie de SRAS, la Chine est beaucoup plus

réactive, en particulier s’agissant de la communication

des données scientifiques dont elle dispose

ENTRETIEN

P

atrick Zylberman est professeur
émérite d’histoire de la santé à
l’Ecole des hautes études en
santé publique. Il a été membre
du Haut Conseil de la santé pu­
blique de 2009 à 2016. Il est no­
tamment l’auteur de Tempêtes micro­
biennes (Gallimard, 2013).

La très grande majorité des person­
nes atteintes par le coronavirus
survivent. Pourquoi cette épidémie
suscite­t­elle autant d’inquiétude?
C’est la rapidité avec laquelle le virus se
propage qui est particulièrement inquié­
tante. Chaque personne infectée peut
transmettre la maladie à deux ou trois
autres individus. Comparativement, la
grippe a un pouvoir contaminant d’une
à deux personnes. Il y a par ailleurs tant
de choses que nous ignorons. Chez les
patients qui résistent à la maladie, on
connaît encore très mal l’immunité et les
anticorps développés par leur orga­
nisme. C’est pourtant un élément essen­
tiel. En outre, qu’en est­il du pouvoir de
transmission des enfants? On ne le sait
pas non plus précisément. Pour le mo­

ment, les autorités s’appuient sur le

schéma utilisé pour faire face aux pandé­

mies de grippe et considèrent les enfants

comme des supertransmetteurs, atteints

de façon bénigne par la maladie, mais

qui propagent le virus entre l’école et la

maison. Mais est­ce le bon schéma? Fau­

drait­il davantage se préoccuper de la

santé des enfants?

Que pensez­vous de la façon dont le

gouvernement français gère la crise?

Par rapport à ce qui avait été fait

en 2009 pour faire face au virus grippal

A (H1N1), la méthode employée

aujourd’hui me semble bien plus appro­

priée. Le gouvernement a placé en pre­

mière ligne le directeur général de la

santé, Jérôme Salomon.

C’est lui qui transmet les éléments

d’information à la population et qui

gère la crise dans sa dimension techni­

que, ce qui a pour effet de dépolitiser la

crise. Les décisions sont prises de façon

plus apaisée, en évitant les mesures

d’affichage : la France n’a pas fermé ses

frontières. Cette manière de faire sem­

ble convenir à nos concitoyens qui, en

dépit de leurs inquiétudes, ne basculent

pas dans la psychose.

En 2009, le gouvernement avait plutôt

choisi la méthode inverse en envoyant

au front la ministre de la santé, Ro­

selyne Bachelot. Le chef du gouverne­

ment, François Fillon, avait même in­

timé l’ordre au directeur général de la

santé, qui était pourtant délégué inter­

ministériel à la grippe aviaire, de ne pas

s’exprimer.

La gestion politique avait donc pris le

pas sur la gestion technique, et la popula­

tion a donc réagi comme on pouvait s’y

attendre, en fonction de ses opinions po­

litiques. Si vous n’aimiez pas Nicolas

Sarkozy, il y avait de bonnes chances que

vous rejetiez l’action du gouvernement

dans ce dossier.

Après 2009, les autorités se sont rendu

compte que la France n’était pas vrai­

ment armée pour faire face à ce type de

situation. Le plan pandémie a donc été

élaboré en 2011. Il a par la suite été révisé

en 2014. Ce plan prévoit différentes pha­

ses qui s’accompagnent d’actions que

les autorités peuvent choisir de con­

duire en fonction de l’évolution des évé­

nements.

Le prochain passage au stade 3 de l’épi­

démie, qui devrait bientôt être annoncé

pour faire face au coronavirus, pourra

permettre aux autorités, par exemple, de

fermer des écoles, des universités, d’in­

terdire les rassemblements.

La Chine avait été très critiquée pour

sa gestion du SRAS. S’y prend­elle

mieux aujourd’hui?

Au moment du SRAS, le régime de Pé­

kin s’est livré à une véritable entreprise

de mensonge et de dissimulation. Pen­

dant trois ou quatre mois, la gravité de

la situation avait été cachée à la popula­

tion et à l’OMS.

Cette fois­ci, la rétention d’informa­

tion a été de plus courte durée, ce qui

n’est pas optimal mais représente déjà

un progrès. L’épidémie a été déclarée à

l’OMS le 31 décembre, soit un mois

après la détection des premiers cas. Pé­

kin a en outre attendu le 20 janvier

avant de rendre public le fait que le virus

était contagieux.

Sur un aspect capital de la lutte contre

le coronavirus, la Chine s’est cependant

montrée beaucoup plus réactive : elle a

donné libre accès à la séquence génomi­

que du virus et, plus généralement,

aux travaux de recherche scientifique

produits sur cette maladie. Cette évolu­

tion vient peut­être du fait qu’il y a

aujourd’hui en Chine des scientifi­

ques de grande qualité, ce qui était

moins le cas en 2003.

Quel regard portez­vous sur l’action

de l’OMS?

A la différence de ce qui s’est passé

au moment du SRAS, l’OMS est

aujourd’hui le point faible du dispositif.

En 2003, une petite équipe de jeunes

épidémiologistes emmenée par David

Heymann s’est affranchie des règles de

cette institution pour prendre les cho­

ses en main. Normalement, ils auraient

dû se soumettre à la volonté des

Etats membres, puisque l’OMS est une

organisation intergouvernementale,

mais, face à la mauvaise volonté dont

faisait preuve la Chine, ces scientifiques

ont choisi d’agir sans attendre en émet­

tant, comme je vous le disais plus tôt,

des mises en garde afin de décourager

les gens de visiter certains pays.

La Thaïlande ou Singapour n’étaient

pas très contents. Le Canada et la Chine

ont également protesté. Mais grâce à

cette initiative intempestive, l’OMS est

ressortie de l’épidémie du SRAS avec un

important capital de prestige.

Aujourd’hui, elle est de nouveau un

peu trop prompte à céder aux injonc­

tions de la Chine. Nous en sommes

toujours au stade de l’épidémie pour

cette raison. Genève déclarera­t­elle l’état

de pandémie, comme en 2009?

Elle semble aujourd’hui se contenter

de la déclaration d’une « urgence de

santé publique de portée internatio­

nale » (article 12 du Règlement sanitaire

international) obtenue le 30 janvier

malgré certaines réticences de la part

de Pékin.

propos recueillis par

marc­olivier bherer

COVID-19 : ENJEUX ET STRATÉGIES

Partie de Chine en décembre 2019, l’épidémie touche désormais

tous les pays européens, plus particulièrement l’Italie et la France.

Et interroge la manière dont on aborde ce type de crise

L’ORGANISATION

INTERNATIONALE

EST DE NOUVEAU

UN PEU TROP

PROMPTE À CÉDER

AUX INJONCTIONS

DE LA CHINE