Le Monde - 15.03.2020 - 16.03.2020

0123 DIMANCHE 15 LUNDI 16 MARS 2020 coronavirus | 7

« L’APHP n’a

jamais connu un

tel phénomène »

Le directeur des Hôpitaux de Paris,

Martin Hirsch, détaille les mesures

prises dans ses établissements

ENTRETIEN

M

artin Hirsch est le directeur général de l’Assistance pu bliqueHôpitaux de Paris (APHP), le premier groupe hospitalier de France, avec trenteneuf établissements et près de dix millions de patients accueillis chaque année.

La crise due au coronavirus estelle la pire qu’ait eu à affronter l’APHP au cours de son histoire? L’APHP a déjà dû faire face à des grands défis, comme la prise en charge des malades du VIH dans les années 19801990 ou les victi mes des attentats en 2015, mais ja mais, de mémoire de profession nels, elle n’a été confrontée à un phénomène d’une telle ampleur avec une telle rapidité et une aussi forte complexité. Je dirais même d’une telle violence.

A quoi fautil s’attendre dans les tout prochains jours dans les hôpitaux du groupe? Sur les quelque 900 tests de dé pistage pratiqués hier dans nos centres, environ 20 % étaient po sitifs. Une proportion stable de puis quelques jours. Avec les mê mes indications, on avait la se maine dernière un taux bien plus faible. En cinq jours, le nom bre de patients en réanimation est passé de 39 à 89 dans nos hô pitaux, et il y en aura davantage chaque jour. Si on regarde ce qui se passe dans d’autres pays, il peut y avoir une augmentation des cas gra ves de 20 % à 30 % par jour. C’est ce que nous connaissons aujour d’hui. Cela représenterait 400 pa tients nécessitant simultané ment des soins critiques en Ile deFrance d’ici dix à quinze jours. On réajustera peutêtre si on s’écarte de la courbe qu’on ob serve actuellement et quand on aura plus de recul sur la durée de leur séjour en réanimation.

Estce la fourchette haute des scénarios sur lesquels vous avez travaillé? Nos experts ont établi trois scé narios. Nous considérons main tenant être dans le scénario moyen. Il est le plus proche de la réalité observée aujourd’hui et semble le plus en ligne avec ce qui a été observé dans d’autres pays. Les modèles montrent une progression régulière des cas, puis un plateau, et une dimi nution lente des cas. Chaque jour, nous vérifions où nous en sommes par rapport à nos projections, et si nous nous en écartons, nous devrons adapter notre réponse.

Sur quelle base avezvous construit cette estimation? Il s’agit d’extrapolations réali sées à partir des données chinoi ses à différents niveaux : la ville de Wuhan, qui est le premier épi centre de l’épidémie, la province de Hubei, qui est la plus touchée, et l’ensemble du pays. Pour évaluer l’impact sur nos hôpitaux, et répartir les moyens, nous avons regardé ceux qui avaient été les plus sollicités pen dant la grande épidémie de grippe de 2018 et appliqué les fac teurs multiplicatifs spécifiques au Covid19. C’est un modèle as sez solide car il y a une corrélation avec la proportion de personnes âgées, et de personnes à risque.

Avezvous envisagé un scénario à l’italienne, où les médecins

sont obligés de hiérarchiser parmi les patients à soigner? Il n’y a pas de telles consignes données aux soignants. Les réani mateurs expliquent qu’il ne fau dra pas surinterpréter des déci sions qu’ils prennent déjà hors de période de crise, comme ne pas engager une réanimation lourde sur des patients dont le pronostic est d’emblée défavorable. Ce sont des choix éthiques, pas l’applica tion d’instructions. Nous espérons tous que nous ne nous retrouverons pas dans des situations auxquelles nous ne sommes pas confrontés d’ha bitude. On travaille pour ne pas avoir à faire ce qu’on pourrait ap peler de « l’éthique de guerre ».

Avezvous d’ores et déjà annulé des opérations programmées, de manière à libérer des lits et des soignants? Nous avons donné instruction jeudi d’annuler 50 % de la chirur gie programmée. Vendredi matin à 11 heures, il y avait déjà 44 % d’opérations déprogrammées. Face à la crise, cette maison sait avoir de la discipline collective et de la réactivité. Les lits de soins critiques sont au nombre de 1 500. Naturellement, en temps nor mal, 90 % sont occupés. Par consé quent, la déprogrammation est in dispensable. Mais les patients qui attendent une intervention pour un cancer ou une transplantation ne seront pas affectés. Il n’y aura

probablement pas d’opération an nulée en pédiatrie non plus.

Avezvous malgré tout la crainte d’être à un moment débordé par l’afflux de patients graves? On fait tout pour conjurer ce ris que. On a par exemple réinjecté dans les services 260 infirmières déjà diplômées et formées au bloc et en anesthésie qui étaient en fin de formation complémentaire. Lorsque nous les avons réunies hier pour leur annoncer qu’elles allaient être réaffectées dans les hôpitaux et prioritairement dans les services de réanimation, il y a eu d’abord la stupeur, puis les ap plaudissements.

L’heure est à la mobilisation générale... Absolument. Des milliers d’in firmiers en fin de cursus sont mobilisables et peuvent complé ter les aidessoignants. Et près de 4 000 soignants de toutes les spécialités, retraités depuis moins de cinq ans, ont été ou vont être appelés. Pour l’instant, sur les 450 que nous avons réussi à joindre, 77 ont dit « oui » et 118 « peutêtre ». Cela représente à terme un renfort de 400 à 600 professionnels à qui nous pour rions proposer un contrat attrac tif pour une durée de deux, trois ou quatre mois. Il faut tenir sur la durée. Il y aura de la fatigue, j’es père qu’il n’y aura pas d’usure. Et

pour cela, je dis à tous : « Venez aider vos collègues »!

Des centaines de lits sont fermés faute d’arriver à recruter des infirmiers et des aidessoignants. Les personnels sont épuisés. L’APHP tiendratelle le choc? Ce serait mentir que de préten dre qu’on aborde cette épidémie dans les meilleures conditions. Toutes les difficultés qui exis taient et que nous reconnaissions avant la propagation de ce virus ne se sont pas effacées par magie. Personne ne les oublie. Pourtant je n’ai croisé aucun soignant qui me dise qu’il allait mettre moins d’énergie que d’habitude dans son travail. Si vous me demandez si les équipes de l’APHP sont prêtes, je n’hésite pas à dire oui.

Y atil un risque de pénurie sur certains matériels, et particulièrement de masques de protection? Il y a des tensions sur certains matériels, comme les réactifs de laboratoires pour les tests, car la demande internationale est forte. Mais aucune tension n’a conduit à nous priver. Concernant les masques, il n’y a pas de stocks illimités. Nous sommes obligés d’en tenir compte dans la façon dont nous travaillons. Si on décidait d’équi per tout le monde de masques, on n’y arriverait pas. D’ailleurs,

les hygiénistes sont loin d’être unanimes pour recommander le port généralisé.

Etesvous inquiet d’une possible diffusion du virus dans les hôpitaux? La protection des soignants et des malades est une préoccupa tion majeure que nous avons eue dès le début. A ce stade, au der nier pointage jeudi, 56 soignants de l’APHP étaient positifs sur les dizaines de milliers qui y tra vaillent. La majorité d’entre eux semblent avoir été contaminés à l’extérieur de l’hôpital. Le plus grand cluster, c’est un dîner du vendredi soir, il y a dix jours, qui réunissait 150 soignants.

Quelles mesures avezvous prises pour limiter ce risque? J’ai demandé d’éviter ces repas entre soignants. Nous retirons une chaise sur deux dans les selfs et cafétérias. Nous avons fait un courrier aux agents pour leur dire de ne pas s’embrasser et de ne pas se serrer la main, même en dehors du travail. Je n’avais jamais été conduit à adresser des consignes de cette nature! Lutter contre ce virus redoutablement insidieux impose des contraintes très fortes aux soignants, comme à la popu lation générale. Il faut en avoir pleinement conscience. propos recueillis par françois béguin et chloé hecketsweiler

« En cinq jours, le nombre de patients en réanimation est passé de 39 à 89 dans nos hôpitaux »

Martin Hirsch, au siège d’Assistance publiqueHôpitaux de Paris (APHP), vendredi 13 mars. BRUNO FERT POUR « LE MONDE »

La sévérité du Covid19 augmente avec l’âge, mais les jeunes ne sont pas à l’abri

L’étude la plus complète réalisée à ce jour en Chine montre clairement que le risque de décès est corrélé à l’âge du patient touché

L

e SARSCoV2 épargnetil les sujets jeunes? Le nou veau coronavirus respon sable du Covid19 paraît bien avoir une prédilection pour les sujets âgés, chez qui il entraîne davantage de formes graves, comme le montre une étude d’une équipe chinoise (Fei Zhou et coll.) parue le 9 mars. Le rap port de la mission conjointe me née en Chine par des experts mandatés par l’Organisation mondiale de la santé (OMS) et le gouvernement chinois allait dans le même sens : les individus pré sentant le risque le plus élevé de maladie sévère et de décès sont ceux âgés de plus de 60 ans et ceux présentant une pathologie préexistante telle qu’une hyper tension, un diabète, une maladie cardiovasculaire ou un cancer. Dans ce second cas, ces affections peuvent aussi toucher des sujets moins âgés, mais elles sont plus fréquentes dans les tranches d’âge supérieures. Il semble établi, trois mois après le début de l’épidémie, que les

jeunes enfants et adolescents sont moins enclins à développer des formes sévères de Covid19 et présentent une mortalité très in férieure que leurs aînés, si l’on en croît les données disponibles. L’étude la plus large réalisée à ce jour a été menée par le centre de contrôle des maladies chinois (CCDC) et publiée le 17 février. Por tant sur près de 45 000 cas confir més, elle montre clairement une augmentation avec l’âge du ris que de décès pour un individu infecté par le SARSCoV2. Cette probabilité passe de 3,6 % pour les 6069 ans, à 8 % chez les 7079 ans, et à 14,8 % chez les per sonnes âgées de 80 ans et plus. Les quinquagénaires sont moins touchés (1,3 %) et le risque des cend nettement en dessous de 50 ans : 0,4 % chez les quadragé naires et 0,2 % tant pour les tren tenaires, les 2029 ans et les 1019 ans. Aucun décès n’a été constaté chez les enfants de moins de 10 ans. Pourtant, les sujets jeunes sont bel et bien infectés par le nouveau

coronavirus. La revue Nature Me dicine a publié, le 13 mars, une communication d’une équipe chinoise résultant du dépistage chez 745 enfants soit ayant été en contact étroit avec des cas confir més, soit appartenant à une fa mille touchée par l’épidémie. Parmi eux, 10 (six garçons et qua tre filles, âgés de 2 mois à 15 ans) ont eu un test montrant la pré sence du matériel génétique du SARSCoV2 dans les prélève ments effectués dans leurs nari nes. Ils avaient des manifesta tions cliniques modérées, et leurs radiographies pulmonaires ne montraient pas de signe clair de pneumonie. L’un des dix enfants ne présentait aucun symptôme.

Les jeunes pas plus contagieux De nouveaux prélèvements, cette fois dans le nez, la gorge et le rectum, ont été ultérieurement effectués et analysés. Chez huit enfants, la présence du virus a été retrouvée dans les échantillons rectaux, alors même qu’il n’y avait plus trace du virus dans le

nez ou la gorge. Son élimination semble donc plus tardive, mais la possibilité de transmission à par tir des selles n’est pas pour autant démontrée. De même, il n’y a pas encore de données établissant de manière certaine que les enfants et les jeu nes seraient plus contagieux que les adultes. Cette notion est con nue dans le cas des virus grip paux, qui sont beaucoup plus transmissibles par les enfants d’âge scolaire que par les sujets adultes. Elle est moins solide ment démontrée pour les corona virus humains. Si les plus de 60 ans paraissent plus vulnérables, les sujets plus jeunes ne sont pas à l’abri de l’épi démie. Dans son adresse aux Français, jeudi 12 mars, le prési dent de la République y a fait ex plicitement référence : « Ce qui ris que de se passer, c’est que la mala die touchera d’abord les personnes les plus vulnérables. Beaucoup d’entre eux auront besoin de soins adaptés à l’hôpital, souvent d’as sistance respiratoire. (...) C’est

aussi de se préparer à une possible deuxième vague qui touchera un peu plus tard, en nombre beau coup plus réduit, des personnes plus jeunes, a priori moins expo sées à la maladie, mais qu’il faudra soigner également. »

« Deuxième vague » attendue Cette allusion à une deuxième va gue ne fait pas référence aux pics successifs que peuvent connaître des pandémies, tel que cela a été le cas avec la grippe A (H1N1) en 20092010 ou lors de la grippe espagnole de 19181919, ou aux re bonds possibles de l’épidémie lorsque les efforts de distancia tion sociale, poursuivis pendant plusieurs semaines, se relâchent. Emmanuel Macron faisait plus certainement allusion aux re tours de terrain des formes clini ques de Covid19 observées dans les services de réanimation. Dans un premier temps, c’est bien chez des malades âgés et présentant des pathologies préexistantes qu’ont été observées les formes graves, quasiment foudroyantes,

de la maladie, comme on le cons tate avec la grippe. L’infection évolue très vite vers une insuffi sance respiratoire aiguë, éven tuellement fatale. Chez des adultes plus jeunes, l’évolution vers une forme sévère se fait plus tardivement – d’où la « deuxième vague » –, à un inter valle de sept à dixneuf jours après l’apparition des symptô mes. A pu être observé chez cer tains sujets un emballement du système immunitaire avec une décompensation due à ce qu’on appelle un « orage de cytokines » : ces substances produites par le système immunitaire servent de signaux pour diverses cellules qu’elles activent pour combattre l’infection. L’orage se produit lorsqu’elles ne régulent plus cor rectement, ce qui provoque une réaction immunitaire excessive, responsable d’un choc souvent fatal. Les jeunes adultes ne sont donc pas à l’abri et le système de soins doit pouvoir faire face à ce deuxième défi. paul benkimoun

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