MondeLe - 2020-03-29-30

30 |idées DIMANCHE 29 - LUNDI 30 MARS 2020

D

errière ce qui se dessine comme une

« affaire chloroquine » ou un « cas

Raoult », derrière les jeux de pression

qui s’y attachent, c’est l’enjeu fonda-

mental de la construction de la fiabilité scienti-

fique en temps de crise qui émerge de nouveau.

Dans un contexte bien différent mais qui ne

cesse de nous éclairer, l’histoire du sida nous a

permis de comprendre que la conception et

l’évaluation des essais cliniques étaient un pro-

cessus à la fois scientifique, social et politique,

un entremêlement de dimensions exacerbé en

temps de crise.

Le sociologue américain Steven Epstein, dans

son important travail sur ce syndrome ( His-

toire du sida , tomes 1 et 2, Les empêcheurs de

penser en rond, 2001), nous rapporte que dans

une telle période, et notamment sous la pres-

sion de la société, certaines frontières considé-

rées comme classiques se rediscutent, se

brouillent, voire disparaissent. Que fait-on de

la distinction entre patient et sujet volontaire

d’une étude, lorsque, en absence de traitement

validé, des milliers de personnes meurent?

Dans ces mêmes conditions, comment justifier

l’intérêt d’un groupe placebo lorsqu’il est de-

venu impossible d’être indifférent aux avanta-

ges, même minimes, d’un traitement? Ce qui

se discute avec la survenue d’une maladie

émergente comme le Covid-19, à propos des

traitements et de leur évaluation, c’est bien le

difficile curseur de la fiabilité scientifique.

La fiabilité est la qualité d’une chose digne de

confiance, et deux écueils sont à éviter dans la

construction de celle-ci. Le premier consiste à

vouloir défendre en tout point et en toutes cir-

constances la pureté de la démarche scientifi-

que habituellement admise. Un tel biais re-

vient à confondre fiabilité et robustesse scien-

tifiques. Cette dernière nous enjoint à respecter

un certain nombre de règles épistémiques, no-

tamment dans la conception, la réalisation et

l’évaluation des essais cliniques. Le « golden

standard » des essais randomisés contrôlés

(ERC) est alors convoqué comme la méthode à

privilégier pour produire des données robustes

sur un traitement ; avec notamment des exi-

gences sur la taille de l’échantillon, la distribu-

tion aléatoire des participants entre groupes et

la publication des données.

De là émerge une tension classique entre con-

ception pragmatique des essais cliniques et

conception fastidieuse (ou rigoureuse), entre

des données « propres » et ce que Steven Eps-

tein appelle la « science impure » , une science

prenant parti pour la « confusion du monde

réel ». Dans la situation actuelle liée au Covid-19

et à propos d’un possible traitement à base

d’hydroxychloroquine, le gouvernement a

choisi. Il a indiqué, le 23 mars, par la voix du mi-

nistre de la santé, Olivier Véran, suivant l’avis

du Haut Conseil de la santé publique,

« qu’aucune étude rigoureuse, publiée dans une

revue internationale à comité de lecture indé-

pendant, ne démontre l’efficacité de la chloro-

quine pour lutter contre l’infection au coronavi-

rus chez l’être humain ». Plusieurs ERC de

grande ampleur sont en cours pour tester cette

molécule. Nous assistons là à un vrai conflit de

temporalités dans notre rapport à la fiabilité.

La conception pragmatique des essais clini-

ques et de l’administration d’un traitement, dé-

fendue notamment par l’équipe de l’Institut

hospitalo-universitaire (IHU) Méditerranée In-

fection, dirigé par Didier Raoult, fait apparaître

le deuxième écueil à éviter lorsque l’on cherche

à établir la fiabilité scientifique, celui de con-

fondre fiabilité et pertinence. Cette dernière

dépend souvent de critères d’actions auxquels

nous attribuons une certaine efficacité. La fia-

bilité se construit alors depuis la pratique con-

sidérée comme efficace. « Si ça marche dans ma

pratique, alors c’est que c’est fiable. »

Sortir la science de sa tour d’ivoire

Les critères de pertinence sont indispensables

dans la construction de la fiabilité, c’est eux qui

permettent que la science résonne avec un con-

texte en sortant de sa tour d’ivoire, c’est eux qui

donnent à la science sa dimension d’implica-

tion pour des valeurs et des finalités. La perti-

nence, c’est la qualité d’adaptation à un objet

dans un rapport intime à celui-ci. La rapidité

d’action, l’accessibilité, le faible coût... sont des

critères de pertinence.

Face à l’urgence, la recherche de pertinence

des interventions thérapeutiques est un enjeu

vital. Mais si la robustesse ne suffit pas à cons-

truire la fiabilité, la pertinence non plus. Sa

force est ailleurs, la pertinence est ce qui

permet de hiérarchiser des options scientifi-

ques également robustes. Pertinence et robus-

tesse ont partie liée dans la construction de la

fiabilité.

La robustesse sans pertinence manque la ren-

contre avec le réel complexe des situations, com-

plexité exacerbée dans la situation actuelle. Elle

produit une fiabilité faible, s’enfermant dans le

réel toujours trop simple de nos plans expéri-

mentaux bien conçus. Mais la pertinence sans

robustesse est tout aussi problématique, elle a la

faiblesse des circonstances. En matière de santé

publique, lorsque ce sont des milliers de vies qui

sont en jeu et que les incertitudes sont multi-

ples, les appels à la solution miracle sont à pros-

crire. L’urgence de la situation ne peut nous ren-

dre indifférents à la portée de nos actes, à leurs

conséquences. C’est pourquoi, dans de telles cir-

constances, nous devons plus que jamais cons-

truire la fiabilité scientifique comme un curseur

entre robustesse et pertinence.

Et ce curseur est en soi un enjeu démocrati-

que. Ni exclusivement confiné au sein de comi-

tés d’expert, ni exclusivement soumis à une

avalanche de commentaires au sein de l’espace

public, le curseur de la fiabilité est une exigence

démocratique qui dépend de deux conditions

essentielles. D’une part, le respect du plura-

lisme scientifique qui implique de ne pas fer-

mer des possibilités en survalorisant ou invisi-

bilisant certaines options en contexte d’incerti-

tude et de science non stabilisée. D’autre part,

l’abandon de l’illusion de la science neutre et

pure qui nous empêche de comprendre que le

choix d’une option scientifique est aussi un

choix de société.

Steven Epstein avait décidément bien résumé

l’enjeu : « Le fond de la question est que les

pratiques et les méthodes mêmes qui ont donné

à la biomédecine sa crédibilité en tant que

science menacent sa crédibilité en tant que pro-

fession de la guérison. » Essayons, dans la confu-

sion du réel, de maintenir cet équilibre difficile

de la fiabilité.p

Didier Raoult Le médecin

peut et doit réfléchir

comme un médecin,

et non pas comme

un méthodologiste

Le microbiologiste marseillais, promoteur de l’utilisation

de l’hydroxychloroquine contre les maladies dues

au coronavirus, justifie ses méthodes et s’en prend

aux règles éthiques actuellement en vigueur en France

I

l est nécessaire que la société
s’exprime sur les problèmes
de l’éthique, et, en particulier,
de l’éthique médicale. Des
institutions ont été créées pour y
répondre, telles que le Comité
consultatif national d’éthique
pour les sciences de la vie et de la
santé (CCNE) ou les comités de
protection des personnes, char-
gés de l’évaluation des projets de
recherche médicale. Malheureu-
sement, ces structures ont évolué
sous l’influence des spécialistes
de la méthode et, petit à petit, la
forme a fini par prendre le dessus
sur le fond.
Les vrais problèmes moraux et
déontologiques ne me semblent
plus y être prioritaires. Je m’en
étais d’ailleurs ouvert au profes-
seur Didier Sicard, qui présidait
auparavant le CCNE, sur un cer-
tain nombre de points. Il était en-
tièrement d’accord avec moi.
L’avis du comité d’éthique sur la
vaccination obligatoire ou sur la
restriction de médicaments de
base devait faire l’objet de l’avis
d’un « vrai » comité d’éthique.
Par exemple, dans le projet de
l’Institut hospitalo-universitaire
(IHU) que j’ai créé il y a dix ans
était inscrite la création d’un co-
mité de « déontologie » ou de
« morale ». Depuis, ce comité
nous a donné plusieurs avis qui
me paraissent plus en accord
avec ce que je crois.
Premièrement, il a insisté (avant
même la loi de Xavier Bertrand
[2011], en partie écrite par Domini-
que Maraninchi) sur l’importance
de la transparence et des liens
d’intérêt. Les gens ne doivent pas
porter d’avis sur les domaines où
ils ont un lien d’intérêt, car cela
devient un conflit d’intérêts.
Ainsi, quelqu’un qui travaille sur
la thérapeutique peut donner un
avis sur le diagnostic ou l’épidé-
miologie, pas sur une thérapeuti-
que qui contiendrait des produits
sur lesquels il a travaillé. Dans la
situation actuelle, un rappel de
cette notion de bon sens pourrait
être important.

Question de confiance
La deuxième chose est que nous
avons interdit les contacts directs,
à l’intérieur de l’IHU, entre les re-
présentants des entreprises phar-
maceutiques (visiteurs médicaux)
et les praticiens. Je crois que nous
sommes une des rares, ou la seule,
institutions qui ait adopté une dé-
marche de cette nature en France.
Enfin, alors que les comités
d’éthique et les comités de protec-

tion des personnes ne voient

aucun problème éthique aux étu-

des de non-infériorité, nous les

avons interdites. Il s’agit de dé-

montrer que le médicament que

l’on teste n’est pas plus toxique ni

moins efficace que le traitement

habituel. Pas meilleur, juste aussi

bon. Et on est censé dire au ma-

lade qu’on va lui donner au hasard

soit le médicament dont on sait

qu’il marche, soit le médicament

dont on ne sait pas s’il marche.

Dans ces conditions, il est de

mon point de vue totalement im-

possible qu’un malade accepte.

S’il le fait, cela signifie juste qu’il

n’est pas bien informé. En effet,

les exigences des comités de pro-

tection des personnes entraînent

des documents de plusieurs pa-

ges à lire, et à signer, comme des

contrats d’assurance, que les pa-

tients ne comprennent pas la plu-

part du temps. Ils ont juste con-

fiance en la personne qui leur de-

mande de signer.

Dictature morale

Enfin, l’envahissement des mé-

thodologistes amène à avoir des

réflexions purement mathémati-

ques. Husserl disait : « Les modè-

les mathématiques ne sont que les

vêtements des idées. » C’est-à-dire

que l’on utilise la méthode, en

réalité, pour imposer un point de

vue qui a été développé progres-

sivement par l’industrie pharma-

ceutique, pour tenter de mettre

en évidence que des médica-

ments qui ne changent pas globa-

lement l’avenir des patients ajou-

teraient une petite différence. Ce

modèle, qui a nourri une quan-

tité de méthodologistes, est de-

venu une dictature morale. Mais

le médecin peut et doit réfléchir

comme un médecin, et non pas

comme un méthodologiste.

Il existe deux exemples fameux

de réflexion illustrant cette pen-

sée. Le premier est le paradigme

(le modèle) du parachute. Jamais

personne n’a comparé dans un

essai l’efficacité du parachute. Un

collègue anglais avait proposé,

pour obéir à la dictature de la mé-

thode, de faire sauter, au hasard,

100 personnes portant un sac

avec ou sans parachute pour ré-

pondre aux normes actuelles de

validation d’un essai thérapeuti-

que. Le problème était de trouver

des volontaires...

Une autre forme moins médi-

cale s’appelle la « méthode de

Tom ». Le médecin interrogé pour

savoir ce qu’il faisait dans une si-

tuation où il n’y avait pas de trai-

tement ayant vraiment fait la

preuve de son efficacité disait :

« J’applique la méthode de Tom »,

et il expliquait que Tom était son

fils et qu’il traitait chacun

comme si c’était son propre fils!

Et c’est le fond du serment d’Hip-

pocrate. C’est ainsi que, lors de la

crise Ebola, des débats furieux

ont été mis en place pour savoir

si, dans une maladie dont la mor-

talité était supérieure à 30 %, il

fallait faire des études placebo

contre un médicament.

Personnellement, j‘y étais hos-

tile compte tenu du fait que les

études comparatives sont suffi-

santes. D’autres prêchaient abso-

lument pour la méthodologie...

en Afrique. Dans le même temps,

en France, ou en Europe, à chaque

fois que quelqu’un était hospita-

lisé, il recevait 4, 5, 6 molécules à

la fois, tout ce qu’il y avait de dis-

ponible. Personne n’est rentré

dans un essai, car les essais sont

bons pour les autres. C’est la stra-

tégie de Tom, mais que certains

réservent à ceux qui sont dans

leur environnement immédiat.

Contre le primat des maths

Je pense qu’il est temps que les

médecins reprennent leur place

avec les philosophes et avec les

gens qui ont une inspiration hu-

maniste et religieuse dans la ré-

flexion morale, même si on veut

l’appeler éthique, et qu’il faut

nous débarrasser des mathémati-

ciens, des météorologistes dans

ce domaine.

On voit bien dans le cadre actuel

de la lutte contre le coronavirus

les gens qui s’occupent de mala-

dies infectieuses, dont le travail

thérapeutique a consisté à faire

des comparaisons d’essais théra-

peutiques chez des patients infec-

tés par le virus du sida entre des

molécules nouvelles. Ils ne sont

pas en phase avec les moments de

découvertes, où la mise au point

rapide de stratégies thérapeuti-

ques évolutives est nécessaire.

Cela explique pourquoi je n’ai

pas voulu continuer de participer

au conseil scientifique, dans le-

quel on trouvait deux modélisa-

teurs de l’avenir (qui pour moi re-

présentent l’équivalent de l’astro-

logie), des maniaques de la

méthodologie. Les médecins con-

frontés au problème du soin re-

présentaient une minorité qui

n’a pas nécessairement l’habi-

tude de s’exprimer et qui se trou-

vait noyée par cet habillage pseu-

doscientifique. Enfin, il y a un

conflit d’intérêts entre devenir le

porte-parole de la stratégie gou-

vernementale et la présidence du

comité d’éthique.p

Didier Raoult est directeur
de l’Institut hospitalo-universi-
taire (IHU) Méditerranée
Infection (Marseille)

Léo Coutellec dirige l’équipe « Recherches

en éthique et épistémologie »

(université Paris-Saclay, Inserm, CESP

U1018). Il est membre du Conseil pour

l’éthique de la recherche et l’intégrité scien-

tifique (Poléthis) et de l’Espace éthique

Ile-de-France. Auteur notamment

de « La Science au pluriel » (Quae, 2015)

IL EST TEMPS QUE

LES MÉDECINS

REPRENNENT

LEUR PLACE AVEC

LES PHILOSOPHES

FACE À L’URGENCE,

LA RECHERCHE

DE PERTINENCE

DES INTERVENTIONS

THÉRAPEUTIQUES

EST UN ENJEU VITAL

Léo Coutellec

Construire la fiabilité

scientifique, un enjeu

démocratique

Dans la controverse sur la chloroquine et les méthodes employées

par l’infectiologue Didier Raoult, deux conceptions de la recherche

scientifique s’opposent, l’une pragmatique, l’autre rigoureuse