153LA ENFERMEDAD CARDIOVASCULAR EN EL TRASPLANTE RENALestos casos la causa más probable de la insuficiencia renal,
y la intolerancia hidrocarbonada-diabetes del trasplante,
que aparece en el inmediato postrasplante en pacientes
previamente no diabéticos.
En el caso del paciente que ya es diabético antes del
trasplante, es fundamental controlar la glucemia para evi-
tar el desarrollo de nefropatía diabética sobre el injerto. El
tratamiento inmunosupresor provocará con frecuencia un
aumento en las necesidades de insulina, por lo que resulta
importante reeducar al paciente ante esta nueva situación.
Consideración distinta merece la diabetes que
aparece tras el trasplante. La frecuencia de este problema
es extremadamente variable, dependiendo de los grupos
de población y el momento del trasplante. Su principal
factor etiológico o causal es el tratamiento inmunosu-
presor (glucocorticoides y tacrolimus), ya que genera
resistencia insulínica y disminución de la síntesis de insu-
lina en el páncreas. A medida que se va disminuyendo
la dosificación de estos fármacos, es frecuente que se
produzca una paulatina normalización de las glucemias
y que se deje de necesitar tratamiento con insulina en la
mayor parte de los casos. Sin embargo, algunos pacientes
pueden permanecer diabéticos durante todo el postras-
plante; son frecuentes en estos casos la asociación con
la obesidad y/o los antecedentes familiares de diabetes
mellitus del adulto.
El insuficiente control de la glucosa en la sangre
puede provocar en el paciente diabético, a medio o largo
plazo, el desarrollo de lesiones en todo el territorio vascular
que afectan al corazón, la retina, el riñón, los grandes vasos
y la vascularización distal de las cuatro extremidades. Esto
sucede tanto en el paciente diabético que recibe un tras-
plante renal como en aquel que, tras el trasplante, se con-
vierte en diabético. Dada la confluencia de otros factores de
riesgo inherentes al trasplante renal, y ya expuestos ante-
riormente, como la HTA o la dislipemia, son fundamentales
un control glucídico estricto mediante dieta y tratamiento
médico utilizando insulina o antidiabéticos orales, según
los casos, y un estricto seguimiento del paciente basado
en la colaboración entre nefrólogos, endocrinos y personal
sanitario de atención primaria.
Enfermedad coronaria y trasplante renal
La prevalencia de enfermedad coronaria en los pacientes
trasplantados renales, entendida como algún episodio de
infarto de miocardio o angina, varía entre el 8-15%. Y, lo que
es más importante, representa la primera causa de muerte
en el paciente trasplantado renal: la muerte del 15-45% de
los enfermos con un trasplante renal funcionante se debe
a una enfermedad coronaria (angina de pecho, infarto de
miocardio o muerte súbita).
Los factores de riesgo para el desarrollo de una
enfermedad coronaria ya se han mencionado previamente:- Factores comunes a la población general y habi-
tualmente presentes antes del trasplante: diabe-
tes, HTA, tabaquismo u obesidad. - Factores ligados a la insuficiencia renal crónica
heredados por el paciente cuando llega al tras-
plante, como la anemia y el hiperparatiroidismo.
A y B: reconstrucciones de un estudio de TAC cervical con contraste
intravenoso. Se puede apreciar una extensa calcificación ateromatosa
en la bifurcación de la carótida común izquierda (flecha) que se
extiende al segmento inicial de la carótida interna (punta de flecha),
cuyo recorrido se puede seguir hasta su entrada en el cráneo.BA y B: reconstrucciones de un estudio de TAC pélvica con contraste
intravenoso en un paciente con un trasplante renal en la fosa ilíaca
derecha (flechas). Pueden apreciarse las arterias del trasplante renal
así como un tenue realce del parénquima renal. En la aorta abdominal
distal se ven placas de ateroma calcificadas que no deben confundirse
con las grapas de sutura del injerto (punta de flecha).A BBBAA