2 |

CORONAVIRUS

DIMANCHE 29 - LUNDI 30 MARS 2020

Le difficile décompte des morts

du Covid-19 au jour le jour

A partir de la semaine prochaine,

une estimation des décès

en Ehpad viendra s’ajouter

au bilan des hôpitaux. Les morts

à domicile échappent, eux,

aux statistiques en temps réel

L

e rituel est désormais bien ancré.

Chaque soir, quelques minutes

avant le journal télévisé de

20 heures, Jérôme Salomon

égrène les dernières statistiques

du Covid-19 : nombre de cas con-

firmés par un test, nombre de personnes

hospitalisées, nombre de cas graves en réani-

mation, nombre de patients sortis guéris de

l’hôpital et nombre de morts. Une forme de

baromètre de l’épidémie. Mais un baromètre

incomplet.

Jeudi 19 mars, le directeur général de la

santé (DGS) déplorait « 372 décès ». Vendredi

20 mars, il annonçait « 450 décès en milieu

hospitalier ». Cette dernière précision est, de-

puis, devenue systématique. Mardi 24 mars,

interrogé par la presse, Jérôme Salomon a ex-

plicité le sens de cette précision : « Il y a plu-

sieurs sources pour la mortalité : la mortalité

à l’hôpital, la mortalité dans les Ehpad et la

mortalité en ville. On sait que les décès surve-

nus à l’hôpital représentent probablement

une faible part de la mortalité. »

Les « 1 995 décès en milieu hospitalier » de-

puis le début de l’épidémie évoqués vendredi

27 mars ne sont donc que la partie émergée

de l’iceberg. « Le bilan est bien supérieur, c’est

évident, confirme David Heard, directeur de

la communication de l’Agence régionale de

santé (ARS) Ile-de-France. Le comptage en

temps réel dans les épidémies est une ques-

tion complexe, il est extrêmement difficile de

savoir de manière sûre combien de gens sont

malades et combien de gens décèdent. » Ac-

cusé à demi-mot de sous-estimer l’ampleur

de la crise, Jérôme Salomon a été contraint

de se défendre : « Tous les décès sont déclarés,

ils font l’objet d’une surveillance et seront ren-

dus publics. »

PAS DE TESTS POST-MORTEM

Pour les morts à l’hôpital, la donnée est sim-

ple à obtenir et relativement fiable, grâce au

SI-VIC, le système d’information pour le

suivi des victimes d’attentats et de situa-

tions sanitaires exceptionnelles, mis en

place après les attentats de 2015. Dans cha-

que hôpital, les médecins renseignent tous

les jours cette base de données sécurisée,

transmise à Santé publique France (SPF),

avec le nombre d’hospitalisations, de cas de

réanimation et de décès liés au Covid-

survenus dans l’établissement.

Les Ehpad, eux, constituent jusqu’à ce jour

une zone grise des statistiques. Les person-

nes âgées étant particulièrement vulnéra-

bles face au Covid-19, il était à craindre que

l’épidémie ne fasse des ravages dans les

quelque 7 400 établissements du pays – plus

de 10 000 si l’on compte les autres structu-

res d’hébergement pour personnes âgées.

Les craintes ont été confirmées ces derniers

jours par les informations qu’ont fournies

plusieurs directeurs d’établissements.

Sept résidents sont morts à l’Ehpad de Sil-

lingy (Haute-Savoie), 21 à Cornimont (Vos-

ges), 16 à Saint-Dizier (Haute-Marne), 3 à Vil-

leneuve-Saint-Georges (Val-de-Marne), 15 à

Thise (Doubs), 5 à Mauguio (Hérault), 16 à la

fondation Rothschild à Paris, etc. Dans la

plupart des cas, la cause du décès est proba-

blement le Covid-19, mais on n’en a pas la

certitude puisqu’il n’est pas réalisé de test

post-mortem. Dans les Ehpad, seuls les

deux premiers cas graves sont testés, après

quoi tous les résidents présentant les symp-

tômes sont considérés comme atteints du

Covid-19. Les chiffres des établissements –

annoncés au fil de la semaine passée et sans

doute déjà périmés – ne comptent pas dans

les statistiques de la mortalité du Covid-

annoncées jour après jour.

Cela ne signifie pas que les décès en Ehpad

liés à l’épidémie ne sont pas recensés. C’est

juste qu’ils ne le sont pas au quotidien.

Santé publique France (SPF) surveille en

permanence les cas groupés d’infection res-

piratoire dans les établissements d’héber-

gement pour personnes âgées. Dès lors que

trois résidents présentent les mêmes symp-

tômes, l’Ehpad effectue un premier signale-

ment. Puis un second à la fin de l’épisode,

c’est-à-dire lorsqu’il n’y a plus de nouveaux

cas, quelques jours ou semaines plus tard. Il

est alors possible de dresser un bilan statis-

tique de l’épisode et de le transmettre à SPF.

SCIENCE INEXACTE

Ce dispositif de moyen terme fournit cha-

que hiver le bilan des épidémies de grippe,

et aurait fourni en temps normal celui du

Covid-19, une fois l’épidémie achevée. Mais

la demande de l’opinion de données en

temps réel est forte. Alors les autorités sani-

taires ont planché sur un système de signa-

lement quotidien des cas d’infections respi-

ratoires et de décès constatés dans ces éta-

blissements. Une sorte de SI-VIC pour les

Ehpad. Sans certitude virologique à 100 %,

puisqu’il n’y aura pas de tests au-delà des

deux premiers cas, mais puisqu’il n’y a plus

de grippe en ce moment, les infections res-

piratoires porteront à coup quasi sûr la si-

gnature du Covid-19.

« Le dispositif va être testé au cours du

week-end , a fait savoir Jérôme Salomon,

vendredi 27 mars. L’idée est qu’à partir de

lundi, nous rajoutions au bilan en hôpital

que je vous donne quotidiennement les décès

survenus en institution, pour avoir ainsi les

deux lieux principaux d’observation des dé-

cès. » Il faut donc s’attendre à ce que le nom-

bre de morts annoncés quotidiennement

par la DGS bondisse la semaine prochaine.

Il manquera encore les décès à domicile,

angle mort des bilans « en direct » du Co-

vid-19. « Les gens qui décèdent chez eux, on

n’en a aucune idée, on ne les voit pas » , ré-

sume David Heard, de l’ARS Île-de-France.

Selon SPF, les morts à domicile représen-

tent une faible part du total, « parce qu’on

ne meurt pas du Covid-19 brutalement, que

c’est une maladie qui évolue en plusieurs

jours et que les hôpitaux sont encore en me-

sure d’accueillir les cas graves ».

Le comptage des morts d’une épidémie au

jour le jour est une science inexacte, qui l’est

beaucoup moins dès lors qu’on fait preuve

de patience. Le meilleur indicateur des

morts liés au coronavirus, c’est l’état civil de

chaque mairie, qui reçoit les certificats de

décès et sait donc combien de personnes

sont mortes chaque jour, et à quel endroit.

Ces décès enregistrés sont ensuite trans-

mis à l’Insee et à SPF pour les analyses épidé-

miologiques. « Nous avons demandé aux ser-

vices de l’état civil de nous déclarer de façon

hebdomadaire les décès par communes, dé-

partements et régions, pour qu’on ait une idée

très précise de l’impact de l’épidémie sur la

mortalité » , explique Jérôme Salomon.

DÉCALAGE D’UNE SEMAINE

En se basant sur ces données, la DGS a pu an-

noncer cette semaine une importante sur-

mortalité dans certaines régions, notam-

ment le Grand Est, au cours de la semaine du

9 au 15 mars. Ce décalage d’une semaine cor-

respond au temps nécessaire pour que le mé-

decin ayant constaté un décès envoie le certi-

ficat à l’état civil, qui ne déclare pas de décès

tant qu’il n’a pas un certificat sur papier.

Un moyen permettrait d’établir un bilan

en temps réel : la certification électronique

des causes de décès, un système créé

en 2006 par l’Inserm, après les ratés dans

l’évaluation de la canicule de 2003 par les

autorités sanitaires – qui avaient d’abord lar-

gement sous-estimé le nombre de morts.

« Dans le meilleur des mondes, il y aurait

100 % de certifications électroniques, ce serait

la seule source utilisée et il n’y aurait pas de

problème , imagine Grégoire Rey, directeur

du Centre d’épidémiologie sur les causes

médicales de décès (CépiDc) de l’Inserm.

Mais on est aujourd’hui à 18 % de décès décla-

rés par la certification électronique, donc ce

n’est pas utilisable seul, SPF ne peut s’en servir

qu’en complément d’autres données. Il fau-

drait déployer amplement la certification

électronique. Une crise sanitaire comme celle

que nous vivons peut permettre à tout le

monde, et notamment aux médecins, de com-

prendre l’intérêt d’adopter ce système. » p

henri seckel

« La sous-information sur les décès est totale, pas seulement en France »

Le démographe Jean-Marie Robine veut accentuer la coopération internationale pour obtenir des statistiques sur la mortalité due au Covid-

aujourd’hui, pour demain. Or,

nous constatons que, dans le

champ de la mortalité, la sous-in-

formation est totale actuelle-

ment, pas seulement en France.

Une quinzaine de chercheurs et

de personnels de l’INED se sont

donc mis à travailler dans l’ur-

gence sur ces questions.

Qui sont les personnes qui dé-

cèdent à cause du Covid-19? Quel

âge ont-elles? Combien et où

sont-elles? Est-ce que ce sont des

hommes, des femmes? On

l’ignore. Seuls les décès à l’hôpi-

tal sont comptabilisés dans les

bilans de l’épidémie. Il en man-

que donc beaucoup. En temps

normal, les gens ne vont pas en

majorité à l’hôpital pour mourir.

Actuellement, comme le gouver-

nement leur dit de ne plus appe-

ler le 15, de rester chez eux, et

comme dans les maisons de re-

traite les visites sont suppri-

mées, les directeurs doivent se

débrouiller comme ils peuvent

avec les résidents avec ou sans

symptômes, on ne sait pas vrai-

ment ce qu’il se passe.

Pourtant, cette information

existe. Mais on apprend seule-

ment par l’Agence France-Presse

qu’il y a sept morts ici, dix là : au

total un nombre considérable de

décès non enregistrés dans les

établissements d’hébergement

pour personnes âgées dépen-

dantes. Ces Ehpad sont transfor-

més véritablement en mouroirs.

Puisque ces décès-là ne

sont pas comptabilisés,

pensez-vous que les chiffres

annoncés sont fortement

ou très fortement en dessous

de la réalité?

Ma spécialité, c’est la longé-

vité. Nous, les chercheurs, les

médecins, sommes franche-

ment inquiets pour les pension-

naires des Ehpad. En moyenne,

entre un quart et un tiers des

Français meurent chaque année

dans un de ces établissements.

Donc on pourrait dire qu’il

manque au moins un quart des

décès dans les bilans. Cepen-

dant, on sait que le virus tue

considérablement les plus âgés.

En présence du virus, il va y avoir

des noyaux de contamination.

La population des centenaires va

être décimée, puis celle des no-

nagénaires, des octogénaires...

Comment améliorer

les statistiques?

L’INED s’est mobilisé pour con-

tacter l’équivalent de Santé publi-

que France dans plusieurs pays,

en Italie, en Allemagne, afin de

collecter des données. Nous al-

lons tâcher de mettre en ligne un

mini-espace d’information dé-

mographique en lien avec le Co-

vid-19 sur le site de l’INED, dès la

semaine prochaine. Nous donne-

rons la mortalité par sexe et par

âge pour les pays dont les agences

de santé acceptent de nous répon-

dre et nous préciserons si leurs bi-

lans rapportent ou non la morta-

lité totale, comme le fait l’Italie.

La statistique des décès en

France est livrée d’une année sur

l’autre, quelquefois deux ou trois

ans après lorsqu’elle est très dé-

taillée. Elle est produite par deux

organismes : l’Insee, pour les don-

nées par âge, par sexe, par lieu de

décès, et l’Inserm , qui est chargé

de préciser les causes, tandis que

nous les analysons à l’INED.

Nous avons contacté ces deux

organismes pour les convaincre

de nous fournir ces éléments le

plus vite possible. L’Insee a décidé

de donner ses informations

d’une semaine sur l’autre,

comme le Royaume-Uni. Alors

que l’Institut national de statisti-

que italien – qui se présente

comme l’un des meilleurs au

monde – le fait chaque jour, lui.

On a formulé la même demande

auprès de l’Inserm.

Cela nécessite un travail impor-

tant en urgence, aussi nous leur

avons dit que nous pouvions

nous débrouiller pour leur four-

nir des renforts. On doit pouvoir

trouver les moyens financiers de

compter chaque jour le nombre

de morts du Covid-19!

En France, l’une des difficultés

tient au fait qu’on ne teste pas les

gens malades chez eux. S’ils meu-

rent, alors qu’ils étaient atteints

en même temps d’une grippe ou

d’une pneumonie, ils seront au

mieux classés par le médecin sur

le bulletin de décès comme « sus-

picion de Covid-19 ». Les épidé-

mies de grippe procèdent

d’ailleurs de la même incertitude.

La personne en est-elle morte ou

bien est-ce que la grippe a accé-

léré d’autres pathologies chez

elle? Parfois, le malade s’éteint

trois semaines après le pic. Nous

faisons donc des calculs d’excès

de mortalité a posteriori. Mais le

coronavirus est bien plus fulgu-

rant que la grippe.

Les comparaisons internatio-

nales ont-elles un sens si

elles ne reposent pas sur

les mêmes bases?

Oui et non. Tout le monde a le

nez collé sur les courbes des

autres, en particulier de la Chine.

Car chaque pays espère suivre sa

trajectoire : une progression forte

durant les vingt premiers jours,

puis un ralentissement du nom-

bre de cas supplémentaires, suivi

d’un plateau, puis une diminu-

tion... Mais l’Europe n’est pas la

Chine : elle n’a pas pris de mesu-

res aussi sévères.p

propos recueillis par

martine valo

« EN MOYENNE,

ENTRE UN QUART

ET UN TIERS DES

FRANÇAIS MEURENT

CHAQUE ANNÉE

DANS UN EHPAD »

« LES GENS QUI

DÉCÈDENT CHEZ EUX,

ON N’EN A AUCUNE

IDÉE, ON NE

LES VOIT PAS »

DAVID HEARD

directeur de la communication

de l’Agence régionale

de santé d’Ile-de-France

« ON DOIT POUVOIR

TROUVER LES MOYENS

FINANCIERS DE COMPTER

CHAQUE JOUR

LE NOMBRE DE MORTS

DU CORONAVIRUS! »

ENTRETIEN

D

émographe, Jean-Marie

Robine est directeur de

recherche à l’Institut na-

tional de la santé et de la recher-

che médicale (Inserm) et con-

seiller auprès de la direction de

l’Institut national d’études démo-

graphiques (INED) chargé des

questions de vieillissement. Il es-

time qu’il faut combattre la

« sous-information totale » sur la

mortalité, en France et dans les

autres pays.

Comment travaillez-vous

face à une pandémie qui

se développe si vite?

Nous, les démographes, som-

mes confinés comme tout un

chacun. La période pourrait sem-

bler propice pour prendre le

temps d’avancer ses recherches

dans sa tour d’ivoire... mais à

l’INED [Institut national d’études

démographiques] , ce n’est pas

comme ça que nous avons réagi.

En tant que chercheurs et ci-

toyens, nous nous sommes de-

mandé comme beaucoup

d’autres comment contribuer à la

mobilisation contre le Covid-19.

Nous avons réfléchi avec la direc-

trice, Magda Tomasini, à ce que

nous pouvions faire d’utile pour