Delineando a pesquisa clínica 4a Ed

2a. Esse problema ilustra o erro comum que é excluir indivíduos do
numerador, sem excluí-los do denominador. Embora seja verdade que
houve apenas duas crianças com lesões intracranianas “inesperadas”, o
denominador para o rendimento deveria ser o número de crianças nas
quais as lesões intracranianas seriam consideradas inesperadas, isto é,
aquelas com exame neurológico e estado mental normais –
provavelmente um número muito menor do que 200. Por exemplo,
suponha que apenas 50 daquelas encaminhadas para uma tomografia
tenham achados normais no exame neurológico e no estado mental.
Nesse caso, o rendimento seria de 2 para 50, ou 4% – quase quatro
vezes maior.
2b. A não ser que o achado de lesão intracraniana resulte em mudanças
no manejo dos pacientes e que haja uma forma de se estimar os efeitos
dessas mudanças no desfecho, será muito difícil saber que valor de
rendimento fará o teste valer a pena. Seria melhor usar “lesão
intracraniana que requer intervenção” como desfecho nesse estudo,
embora isso exija um certo consenso sobre que lesões requerem
intervenção e uma certa estimativa da efetividade dessas intervenções
na melhora do desfecho.
2c. A primeira vantagem é a capacidade de se examinar possíveis
benefícios de resultados normais. Por exemplo, uma TC normal
poderia mudar o plano de manejo de “colocar em observação” para
“mandar para casa”. Em estudos sobre rendimento diagnóstico, em
geral se pressupõe que resultados normais têm pouco valor. Uma
segunda vantagem, como mencionado, é que TCs anormais podem não
levar a nenhuma mudança no manejo dos pacientes (p. ex., se a
neurocirurgia não era necessária e se os pacientes seriam internados
mesmo assim). Estudar os efeitos de testes na tomada de decisões
clínicas ajuda a determinar o quanto eles podem contribuir com novas
informações além do que já se sabia ao se solicitar o teste.
3a. Se apenas forem incluídas crianças que haviam feito uma TC, o
estudo será suscetível ao primeiro tipo de viés de verificação
(Apêndice 12B), no qual a sensibilidade é falsamente elevada e a
especificidade é falsamente diminuída, pois crianças sem alterações
neurológicas focais (“falso-negativos” ou “verdadeiro-negativos”)
estarão sub-representadas no estudo.