Frankfurter Allgemeine Zeitung - 04.09.2019

SEITE N 2·MITTWOCH, 4. SEPTEMBER 2019·NR. 205 Natur und Wissenschaft FRANKFURTER ALLGEMEINE ZEITUNG

G

erade ist das „Gesetz für

mehr Sicherheit in der Arz-

neimittelversorgung“

(GSAV) in Kraft getreten.

Der Titel klingt vielverspre-

chend: Welcher Patient wünscht das

nicht? Neben einigen sinnvollen Passa-

gen – etwa mehr Qualitätskontrolle von

Arzneimitteln – enthält das Gesetz aber

eine Regel, bei der man sich fragt, war-

um sie zu einer solchen höheren Sicher-

heit führen soll. Es geht um Biosimilars.

Das sind Nachahmerpräparate von Biolo-

gika, also von gentechnisch hergestellten

Medikamenten. „Biologika sind ein Se-

gen für die Medizin“, sagt Wolf-Dieter

Ludwig, Vorsitzender der Arzneimittel-

kommission der deutschen Ärzteschaft

(AkdÄ). „Seitdem es sie gibt, lassen sich

viele Krankheiten besser beherrschen

oder gar heilen.“ Am häufigsten werden

Biologika gegen Krebs, Autoimmun-

krankheiten oder Diabetes eingesetzt.

Gemäß dem neuen Gesetz sollen Apo-

theker ab 2022 automatisch ein Biosimi-

lar abgeben, wenn der Arzt ein Biologi-

kum verschrieben und nichts Gegenteili-

ges auf dem Rezept vermerkt hat. Die Re-

gel gilt erst in drei Jahren, weil der Ge-

meinsame Bundesausschuss in dieser

Zeit für jedes Biologikum prüfen soll, ob

ein Austausch tatsächlich möglich ist.

„Es ist wichtig und richtig, die Verbrei-

tung von Biosimilars mehr zu fördern“,

sagt Ludwig. „Aber die Regel schießt

über das Ziel hinaus: Die Entscheidung,

ob Biosimilar oder nicht, muss beim

Arzt bleiben.“

Bei chemisch hergestellten Medika-

menten, etwa Schmerzmitteln oder Anti-

biotika, gibt es die Austausch-Regel

schon seit 2002; damals ein Schritt, um

die steigenden Arzneimittelausgaben zu

begrenzen. Der Patient bekommt in der

Apotheke beispielsweise das Generikum

Acetylsalicylsäure und nicht das Origi-

nalpräparat Aspirin. Diese sogenannte

Aut-idem-Regel wird nun auch auf Biolo-

gika ausgeweitet. „Natürlich haben die

Krankenkassen ein starkes Interesse an

einem automatischen Austausch in der

Apotheke“, gibt Ludwig zu bedenken.

Denn obwohl es die preiswerteren Biosi-

milars schon seit 2006 gibt, verordnen

Ärzte immer noch siebenmal häufiger

ein Original-Biologikum anstelle eines

Biosimilars. „Und das“, so Ludwig, „ob-

wohl die Arzneimittelausgaben insbeson-

dere für Biologika stetig steigen.“

10,6 Milliarden Euro gaben die gesetzli-

chen Krankenkassen im Jahr 2017 für Bio-

logika aus, knapp ein Viertel der gesam-

ten Arzneimittelausgaben. Pro Jahr lie-

ßen sich 280 Millionen Euro einsparen,

so eine aktuelle Studie des Wissenschaftli-

chen Instituts der AOK, wenn Patienten

statt des originalen Biologikums ein Bio-

similar erhalten würden. Gäbe es mehr

Wettbewerb unter den Biosimilar-Herstel-

lern und kämen Rabatte hinzu, wie es

zum Beispiel in Großbritannien oder Nor-

wegen der Fall ist, könnten es bis zu 2,9

Milliarden sein.

Er höre immer wieder auf Ärzte-Fort-

bildungen, erzählt Ludwig, Biosimilars

würden nicht so gut wirken wie die Origi-

nale, seien von minderer Qualität oder

riefen mehr Nebenwirkungen hervor.

„Als die ersten Biosimilars auf den

Markt kamen, haben viele Kollegen we-

gen des Begriffs gedacht, die seien ja nur

ähnlich und deshalb nicht austauschbar“,

sagt er. „Die Pharmalobby der Original-

hersteller benutzte regelmäßig den Slo-

gan ,Ähnlich, aber nicht gleich‘, um Ärz-

te von der Verordnung von Biosimilars

abzuhalten.“

Fakt ist: Anders als Generika sind Bio-

similars keine identischen Kopien vom

Originalpräparat, sondern unterschei-

den sich in minimaler Weise. Das ist je-

doch ein Merkmal aller gentechnisch her-

gestellten Medikamente und keines, das

Biosimilars von Biologika unterscheidet.

Selbst jede neue Charge eines Biologi-

kums ist nie identisch mit der vorheri-

gen. „Das können sie auch gar nicht sein,

weil es große und komplizierte Moleküle

sind, die in lebenden Zellen hergestellt

werden“, sagt Ludwig. „An einem Baum

ist ja auch kein Blatt identisch mit einem

anderen.“ Die Zulassungsbehörde prüft

jedoch penibel, ob sich der Unterschied

in Grenzen hält. So muss die Pharmafir-

ma nachweisen, dass sich ihr Biosimilar

nur so wenig vom Original unterschei-

det, dass Wirksamkeit und Sicherheit im

Vergleich zum Original nicht beeinflusst

werden. Da vom Original-Biologikum

schon gut bekannt ist, wie es wirkt und

dass es sicher ist, braucht die Biosimilar-

Firma nicht alle Studien zu wiederholen,

die beim Original durchgeführt wurden.

Kurz nachdem der Entwurf des neuen

Gesetzes im Internet veröffentlicht wur-

de, kam Kritik auf. „Massive Verunsiche-

rung beim Patienten“ fürchtete die Bun-

desvereinigung Deutscher Apothekerver-

bände und einen „deutlich über das übli-

che Maß hinausgehenden Beratungsauf-

wand“, der adäquat vergütet werden sol-

le. Auch die Bundesärztekammer, die

AkdÄ und medizinische Fachgesellschaf-

ten lehnen den automatischen Aus-

tausch in der Apotheke ab, ebenso Pa-

tientenvereinigungen: „Wir befürchten,

dass das mit vermehrten Therapieabbrü-

chen einhergehen wird“, sagt Dieter

Wiek, Vizepräsident der Deutschen

Rheuma-Liga, der selbst unter einer rheu-

matischen Krankheit leidet. Man könne

Biosimilars nicht einfach so austauschen

wie Generika, sagt Klaus Krüger, Spre-

cher der Kommission Pharmakotherapie

bei der Deutschen Gesellschaft für Rheu-

matologie. „Wir werden demnächst zehn

verschiedene Biosimilars des Rheuma-

mittels Adalimumab haben. Jedes hat sei-

ne eigene Fertigspritze oder seinen eige-

nen Pen, die unterschiedlich angewendet

werden. Wer erklärt das dem Patienten?“

Bei der Behandlung mit Biosimilars

muss man unterscheiden, ob ein Patient

ein gentechnisch hergestelltes Medika-

ment neu bekommen soll oder ob er

schon eines hat und der Arzt eine Umstel-

lung vorschlägt. „Dass man problemlos

neu mit einem Biosimilar beginnen kann

statt mit einem Biologikum, zweifeln in-

zwischen weniger Kollegen an“, sagt Lud-

wig. „Aber beim Wechsel zögern immer

noch zu viele.“ Dabei haben inzwischen

Dutzende von Studien gezeigt, dass ein

Wechsel weder Sicherheit noch Wirksam-

keit der Therapie beeinflusst.

Gelegentlich wurde jedoch vom Noce-

bo-Effekt berichtet: Eine negative Ein-

stellung gegenüber dem Biosimilar wirkt

sich ungünstig auf den Behandlungser-

folg aus. So brach beispielsweise in einer

Studie aus den Niederlanden jeder vierte

der 192 Patienten die Therapie nach Um-

stellung auf ein Biosimilar vom Rheuma-

mittel Infliximab ab – entweder weil er

das Gefühl hatte, es wirke nicht, oder

weil er Nebenwirkungen bekam oder we-

gen beidem. In einer Untersuchung aus

Dänemark setzte jeder elfte der 802 Pa-

tienten das Infliximab-Biosimilar nach

der Umstellung ab, weil es angeblich

nicht wirkte – dabei war sein Rheuma ge-

nauso kontrolliert wie vorher.

Wird die Therapie in einem negativen

Kontext gegeben, so fanden Forscher von

der Universität in Turin heraus, kommt es

zu einem Anstieg von Schmerz-Botenstof-

fen und erhöhter Nervenaktivität in den

Hirnregionen, die in die Verarbeitung

von Schmerz involviert sind. Eine große

Rolle spielt aber offenbar, ob der Patient

weiß, dass er ein Biosimilar bekommt. In

doppelblinden Studien, in denen weder

Arzt noch Patient wussten, ob dieser ein

Biosimilar bekam, brachen viel weniger

Patienten die Therapie ab.

Auch wegen des Nocebo-Effekts sieht

Rheumapatient Dieter Wiek den Aus-

tausch in der Apotheke kritisch: „Das Ge-

spräch zwischen Betroffenem und Arzt

ist ein wichtiger Bestandteil der Behand-

lung, denn es kann verhindern, dass der

Nocebo-Effekt auftritt. Eine Apotheke

ist aber nicht der Ort, wo man ausführli-

che, persönliche Gespräche führen

kann.“

Rheumatologe Krüger schlägt in sei-

ner Praxis in München rund acht von

zehn Patienten einen Umstieg auf ein

Biosimilar vor, und bei den meisten

klappe das problemlos. „Vor Herausga-

be eines solchen Gesetzes sind klare Re-

gelungen erforderlich, und natürlich

muss die Arbeit auch irgendwie vergütet

werden. Es ist schon grotesk: Die Ver-

ordnung von Biosimilars spart den Kas-

sen Hunderte von Millionen. Diese leh-

nen es aber ab, den Aufwand für die oft

halbstündige Aufklärung zu honorie-

ren, der im Höchstfall vielleicht bei

zehn Euro liegt.“

Eine wichtige Frage wird aber auch

sein, was die Patienten über die neue Re-

gel denken. Warum sollten sie mit einem

Austausch einverstanden sein, wenn sie

sich an eine andere Spritze gewöhnen sol-

len? Wenn ein Risiko besteht, dass das

Biosimilar vielleicht bei ihnen nicht so

gut wirkt, auch wenn dieses Risiko sehr

klein ist? Finanziell profitieren könnten

Patienten allenfalls von geringeren Zu-

zahlungen, also etwa 5 statt 10 Euro.

Trotzdem ist sich Patientenvertreter

Wiek sicher: „Bei gleicher Qualität spre-

chen sich die meisten Betroffenen für die

kostengünstigere Alternative aus. Gera-

de chronisch kranke Patienten haben ein

Interesse daran, dass unser Gesundheits-

system finanzierbar bleibt.“

Hoffnung für Blindeliefert eine neue Stu-

die aus Lausanne. Netzhaut-Prothesen,

die Bilder der Umgebung in elektrische

Impulse umwandeln und an den Sehnerv

weiterleiten, existieren zwar bereits. Sie

können bislang aber nicht bei Netzhaut-

Ablösung, nach einem Augen-Unfall oder

wenn der Betroffene stark schielt einge-

setzt werden. Die Forscher umgingen die-

se Limitation, indem sie direkt den Seh-

nerv über zwölf winzige Elektroden stimu-

lierten. Am Hirn von Hasen konnten sie

zeigen, dass die Signale in der Sehrinde

ankamen. Jetzt wollen die Forscher die

Technik an Patienten testen. Hendrik

Scholl, Chef-Augenarzt am Universitäts-

spital Basel, ist aber skeptisch: „Der Seh-

nerv besteht aus einer Million Nervenzel-

len. Es müssten viel mehr Elektroden sti-

muliert werden.“ So würden Blinde damit

höchstens schemenhaft sehen können.

Außerdem sei die Operation sehr risiko-

reich. (few)

Die Lebensfreundlichkeit von Planeten

in anderen Sonnensystemen hängt ent-

scheidend auch vom Weltraumwetter –

den Ausbrüchen des Heimatsterns – ab.

Eine internationale Gruppe von Astrono-

men hat nun auf der Grundlage von Simu-

lationen abgeschätzt, welchen Einfluss

die bei diesen Eruptionen erzeugte hoch-

energetische Strahlung auf die Atmosphä-

re einiger der Exoplaneten hat, die bis-

lang als aussichtsreiche Kandidaten le-

bensfreundlicher Umgebungen gehandelt

werden. Im „Astrophysical Journal“ be-

schreiben sie, dass die erreichte Strahlen-

dosis auf der Oberfläche von Proxima

Centauri b, Ross 128 b und Trappist-1 e

bei erdähnlichen Atmosphären Leben er-

lauben würde. Außergewöhnlich starke,

jährliche Strahlungsausbrüche mit star-

kem UV- und Röntgenanteil wären dort

aber tödlich. (sian)

Luftverschmutzung verursacht Hirn-

krankheiten – so das Ergebnis einer in

„PLOS Biology“ erschienenen Analyse

von 152 Millionen Patientendaten aus

den Vereinigten Staaten und Dänemark.

Bei schlechter Luftqualität erhöhe sich

das Risiko für bipolare Störungen oder

Depressionen um bis zu ein Drittel, bei

Kindern sogar noch um ein Vielfaches

mehr. Die Chemikalien in der Luft, so die

Theorie, könnten Entzündungs-Signalwe-

ge beeinflussen und so zur Entstehung

der Hirnkrankheiten führen. „Wir wissen

schon länger, dass bei diesen Krankhei-

ten das Immunsystem aktiviert wird, was

im Hirn dann die krankhaften Verände-

rungen auslöst“, sagt Gregor Hasler, Psy-

chiater in der Schweiz. „Umweltgifte tra-

gen womöglich dazu bei, denn der Körper

hält sie für Fremdkörper und will sie be-

kämpfen.“ (few)

In kognitiven Testskönnen Frauen ihr

Leistungsniveau über einen längeren Zeit-

raum aufrechterhalten als Männer. Insbe-

sondere scheint sich die „Geschlechter-

Lücke“, die bei mathematischen und wis-

senschaftlichen Themen beispielsweise

im internationalen Pisa-Test zwischen

Jungen und Mädchen beobachtet wurde,

mit zunehmender Testdauer zu schließen.

Dies behaupten die Ökonomen Pau Ba-

lart und Matthijs Oosterveen in „Nature

Communications“ auf der Grundlage von

Pisa-Daten und mehrerer hundert Mathe-

matik-Tests. Gründe könnten unter ande-

rem Eigenschaften wie höhere Selbstdis-

ziplin, geringere Selbstüberschätzung,

besseres Zeitmanagement oder stabilere

Motivation der Schülerinnen sein. Die Au-

toren appellieren, diese weibliche Stärke

nachhaltiger Leistungsfähigkeit im De-

sign kognitiver Tests stärker zu berück-

sichtigen. (sian)

Wissen in Kürze

Herr Merz, wie hängen Klimawandel

und Hochwasser zusammen?

Im Zusammenhang zwischen Hochwas-

ser und Klima muss man unterscheiden

zwischen den Flusshochwassern, also groß-

räumigen Hochwasserereignissen, bei de-

nen Flüsse über die Ufer treten, und loka-

len Ereignissen durch Starkniederschlag,

die typischerweise durch Gewitter bedingt

sind.Bei Letzteren gibt es einen relativen

engen Zusammenhang zum Klimawan-

del, denn eine wärmere Atmosphäre

kann mehr Wasser speichern. Damit hat

sie ein größeres Potential für Starknieder-

schläge, die zu lokalen Überschwemmun-

gen führen. Bei Flussüberschwemmun-

gen ist der Zusammenhang nicht so direkt

ersichtlich. Es ist ein Zusammenspiel von

Veränderungen im Niederschlag, in der

Verdunstung, der Bodenfeuchte, oder der

im Einzugsgebiet gespeicherten Wasser-

menge. Oft spielt auch die Schneeschmel-

ze eine Rolle – viele Prozesse überlagern

sich also, und der Zusammenhang ist

nicht eindeutig.

Sie haben nun in einer in „Nature“ er-

schienenen Studie Messdaten aus 50 Jah-

ren von 3700 Messstellen in ganz Euro-

pa ausgewertet, um nachzuweisen, dass

der Klimawandel das Ausmaß von Fluss-

überschwemmungen verändert.

Ja, uns ist es erstmalig gelungen, für Eu-

ropa, einen ganzen Kontinent also, ablau-

fende Klimaveränderungen mit Hochwas-

ser-Abflüssen großer Flüsse in Verbin-

dung zu bringen. Wir sehen, dass sich von

1960 bis 2010 deutliche Trends abgezeich-

net haben. Das Besondere ist aber, dass

man überhaupt Muster sieht, die man mit

klimatischen Variablen oder Prozessen er-

klären kann.

Es klingt, als hätte Sie das überrascht.

Das war tatsächlich überraschend für

uns. Denn wenn man einen Pegel misst,

dann misst man alles Mögliche, das in

dem Einzugsgebiet stattfindet. Wenn bei-

spielsweise Flächen versiegelt sind, Hoch-

wasserrückhaltebecken erbaut wurden

oder sich die Landwirtschaft und ihre Ver-

fahren ändern – und das ist in den letzten

50 Jahren geschehen –, dann verändern

sich die Infiltration und das Abflussver-

halten in der Landschaft und damit Ver-

dunstung und Bodenfeuchte. Es gab Hy-

pothesen, dass man den Klimawandel in

Beobachtungsdaten nicht sehen könne,

da er überlagert ist von so vielen anderen

Einflüssen. Das zeigt aber auch: Wenn

wir hier ein „Klimasignal“ sehen, dann

muss das ursprüngliche Klimasignal noch

sehr viel stärker sein...

Und Sie sehen, dass großräumige Fluss-

hochwasser in Nordwesteuropa zuneh-

men, während sie in Süd- und in Osteuro-

pa abnehmen. Welche Klimasignale er-

klären das?

In Nordwesteuropa haben wir überwie-

gend zunehmende Hochwasserereignis-

se, die im Winter eintreten, wenn sich die

typischerweise vom Atlantik kommenden

Niederschlags-Tiefs, die Zyklonen, abreg-

nen. Winter-Niederschläge nahmen in

den letzten Jahrzehnten zu, das übersetzt

sich in einer Zunahme an Bodenfeuchte

und Hochwasserabflüssen. In Osteuropa

hingegen treten Hochwasserereignisse ty-

pischerweise im Frühling auf, denn im

kalten Winter bleibt der Schnee im Ein-

zugsgebiet liegen. Erst im Frühjahr

schmilzt er und führt zu Hochwasser. Der

Klimawandel wirkt hier anders: Im Win-

ter fällt ein größerer Anteil des Nieder-

schlags als Regen, so dass Wasser bereits

im Winter abfließt – aber eben nicht zu ei-

nem Jahreshochwasser führt. Im Früh-

jahr gibt es folglich weniger Schnee zum

Schmelzen und entsprechend weniger Ab-

flüsse. In Südeuropa nehmen die Hoch-

wasserereignisse großer Flüsse ab, dort

führt der Klimawandel insgesamt zu sin-

kenden Niederschlägen und einer erhöh-

ten Verdunstung der Bodenfeuchte.

Kann man schlussfolgern, dass in Ost-

und Südeuropa das Hochwasserrisiko ge-

nerell sinkt?

Nein. Die Kollegen aus dem Mittelmeer

hatten auch Bedenken, dass es zu Falschin-

terpretationen kommen könnte. Unsere

Studie behandelt nur die großräumigen

Flussüberschwemmungen. Bei den hier

nicht aufgeführten Sturzfluten, die im Mit-

telmeerraum auch häufig zu Todesfällen

führen, geht die Tendenz eben nicht run-

ter! Auch in Berlin gab es 2017 lokale

Überschwemmungen, 2016 gab es in Ba-

den-Württemberg und Bayern Sturzfluten

mit großen Schäden, aber das sind andere

Prozesse, die wir hier nicht betrachten,

auch weil die gegenwärtige Studie keine

entsprechenden Daten erfasst hat.

Deutschland liegt direkt an der Schnitt-

stelle der von Ihnen unterschiedenen Re-

gionen. Welches Muster zeichnet sich

bei uns ab?

Wir haben in Deutschland drei Hoch-

wasserregionen: Der nordwestliche Teil

folgt den Prozessen, wie vorhin für Nord-

westeuropa beschrieben. Dann gibt es im

Süden einen kleinen alpin beeinflussten

Teil, wo Sommerhochwasser auftreten.

Und es gibt den östlichen Teil, Elbe und

Oder, bei denen Hochwasser auch typi-

scherweise im Sommer auftreten. Tenden-

ziell nehmen Flussüberschwemmungen

im Süden und Westen zu, während sie im

Osten abnehmen.

Warum sollte man sich in Deutschland

so genau dafür interessieren?

Weil Hochwasserschutz beispielsweise

an Abflusshöhen und entsprechenden

Eintrittswahrscheinlichkeiten festge-

macht wird. Wenn man im Hochwasser-

schutz baut, will man in Deutschland in

der Regel sicher sein, gegen ein hundert-

jährliches Hochwasser abgesichert zu

sein. Ändert sich dieser Wert, sind die

Schutzmaßnahmen entweder zu niedrig

oder, ökonomisch gesehen, zu hoch.

Wie geht man mit Hochwasserrisiken

um?

Die Hochwasser von 2002 und 2013,

als Elbe und Donau beide jeweils über die

Ufer traten, sind in etwa vergleichbar.

Aus hydrologischer Sicht war das Ereig-

nis 2013 sogar etwas großräumiger mit hö-

heren Abflüssen. Trotzdem waren die

Schäden 2013 nur halb so groß, denn die

Frühwarnung war besser, Leute hatten

bessere Vorsorge getroffen, und das Kata-

strophenmanagement war besser. Die Ab-

flüsse sind das eine, aber was daraus resul-

tiert – da gibt es viele Stellschrauben, mit

denen sich effektiv Hochwasserschäden

reduzieren und verhindern lassen.

An Ihrer Studie haben 47 Autoren mitge-

arbeitet. Sie haben eine umfassende Da-

tenbank aus über 3700 Messstellen in

Europa erstellt. War das eine Herausfor-

derung?

Das sind öffentliche Daten. Abflussda-

ten werden standardmäßig von Umwelt-

ämtern, Wasserwirtschaftsämtern und

Wetterämtern erhoben. In Deutschland

liegt das in der Verantwortung der einzel-

nen Bundesländer, manchmal sind Behör-

den dann noch regional weiter unterteilt.

Man muss jeden kontaktieren. Und das

über ganz Europa. Also, ja, das war in der

Tat die größte Mühe und Herausforde-

rung dieser Studie. Den größten Teil ha-

ben die Kollegen aus Wien gemacht, vor

sechs Jahren haben sie damit angefangen.

Drei Jahre lang war eine Wissenschaftle-

rin dort im Wesentlichen damit beschäf-

tigt, Behörden zu kontaktieren, Lizenzen

abzusprechen, und die Daten aufzuberei-

ten und zu homogenisieren.

Daher reicht der Datensatz also nur bis

2010. Werden nun die aktuellen Hoch-
      wasserdaten weiter in die Datenbank ein-
      gespeist, um den Trend zum aktuellen
      Zeitpunkt zu berechnen?
      Nein, das wäre eine gute Idee. Tatsäch-
      lich müsste man aber alle Quellen noch
      einmal anfragen, um in einigen Jahren
      den Trend bis jetzt zu berechnen.
      Die Fragen stellteTamara Worzewski.

Ein Gespräch mit Bruno Merz vom GFZ Potsdam

Was kostet die

Sparsamkeit?

Das Klima hat Einfluss auf

die Flusshochwasser

Bruno Merz leitet die Sektion Hydrologie

am Deutschen Geoforschungszentrum in

Potsdam. Foto T. Worzewski

Wie sich der Klimawandel

darauf auswirkt, ob Flüsse

über ihre Ufer treten, war

bislang umstritten. Nun geben

Messdaten aus 50 Jahren

erstmals klare Anhaltspunkte.

Apotheker sollen ab 2022 statt

gezielt wirkender Biologika

preisgünstigere Biosimilars

ausgeben. Doch welche

Konsequenzen hat dies

für die Patienten?

Von Felicitas Witte

Biosimilars basieren auf großen

und komplexen Molekülen – ähnlich

diesem Model des Immunglobulin-

G-Antikörpers.FotoScience Photo Library

Das Gespräch zwischen

Betroffenem und Arzt ist

ein wichtiger Bestandteil

der Behandlung. Eine

Apotheke ist nicht der Ort,

wo dies stattfinden kann.

Dicke Luft in Los Angeles Foto EPA