Le Monde - 13.03.2020

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MARDI 17 MARS 2020 idées| 29

Nadège Vezinat

Un « stress test »

pour l’organisation

des soins

Révélatrice pour tester les limites de notre

organisation de soins, cette crise sanitaire

va sans doute être l’occasion de décloisonner

deux mondes – médecine de ville et médecine

hospitalière –, estime la sociologue

L’

allocution du président de

la République, le 12 mars,

marque un moment im­

portant pour le système de

santé français. La médecine de

ville est à présent clairement ap­

pelée à intervenir en renfort dans

la gestion de crise liée au corona­

virus. La situation d’épidémie

étant actée, de nombreux pa­

tients vont être redirigés vers leur

médecin généraliste traitant pour

être diagnostiqués et soignés.

Cette pression de plus en plus

forte sur la médecine primaire

de ville va poser un ensemble de

questions allant de la prise en

charge individuelle et collective

des patients à la saturation du

système sanitaire, en passant

par la protection et la préser­

vation de la santé des profes­

sionnels de santé et des person­

nels (secrétaires, aides­soi­

gnants, personnels d’entretien)

des structures de soin.

Il ne s’agit là ni plus ni moins

que d’un « stress test » pour l’or­

ganisation des soins de premier

recours en France, c’est­à­dire un

test de résistance destiné à éva­

luer la capacité d’une organisa­

tion à absorber un choc majeur.

Ici, le choc a pour nom la maladie

Covid­19 et l’organisation qui doit

faire face est celle du système

français de soins primaires, mis

en demeure de prendre ses res­

ponsabilités face à une pandémie

mondiale qui ne peut plus être

niée. Avec cette nouvelle phase de

l’épidémie, les cas potentiels se­

ront renvoyés non plus seule­

ment vers le SAMU ou les urgen­

ces, qui peinent déjà par manque

de lits et de moyens matériels et

humains à répondre à la de­

mande, mais vers leurs médecins

traitants habituels.

Ce sont donc les médecins gé­

néralistes qui vont être en pre­

mière ligne. L’ensemble des ac­

teurs qui composent le marché

des offreurs de soins va par con­

séquent avoir un rôle considéra­

ble à jouer dans les prochains

jours – le temps que le pic de l’épi­

démie soit atteint. Cette situation

de mise sous tension donnera à

voir très rapidement les fonction­

nements comme les dysfonction­

nements dans la prise en charge

des malades et dans l’articulation

entre la ville et l’hôpital.

A ce stade, deux scénarios peu­

vent être envisagés : soit la méde­

cine de ville va devoir se substi­

tuer à un hôpital déjà mis à mal et

saturé – quitte à l’être elle­même

rapidement ensuite –, soit une ar­

ticulation entre la ville et l’hôpi­

tal pourra être trouvée.

Les moins fragiles

Dans la première option, la ges­

tion de la détection comme du

traitement des personnes infec­

tées par le coronavirus consiste à

« déverser » vers la médecine am­

bulatoire certains publics – les

moins fragiles – qui ne pourront

plus être accueillis par l’hôpital.

Cela signifie : organiser les salles

d’attente pour séparer physique­

ment les personnes à risque des

patients ordinaires ; augmenter

les temps de consultation pour

suivre les besoins sans s’épuiser ;

se coordonner avec le service ré­

férent des maladies infectieuses

mais aussi se protéger (ou tenter

de le faire). Cela signifie aussi un

report vers la médecine de ville,

au risque qu’elle connaisse la

même situation de « saturation »

que l’hôpital, sans possibilité de

mettre en place une troisième al­

ternative si ni l’hôpital ni la ville

ne sont en mesure de contenir fi­

nalement l’épidémie.

Des besoins en matériels ont

déjà été exprimés par les soi­

gnants : seront­ils entendus ou la

téléconsultation sera­t­elle utili­

sée pour faire face à la pénurie de

masques? La technologie, si utile

qu’elle puisse être en certains cas,

ne peut se substituer aux

moyens humains et matériels de­

mandés. S’agissant, comme l’a

rappelé le président de la Répu­

blique, d’« une crise sanitaire sans

précédent », des outils peuvent

bien sûr être utilisés pour mettre

à distance les malades et protéger

les soignants, parmi lesquels la

téléconsultation et la téléméde­

cine peuvent intervenir pour

compléter une offre de soins.

Mais ces instruments ne rem­

placeront pas une rencontre en

face à face et une auscultation.

Des moyens doivent donc être

déployés, non pas a minima par

le biais des outils qui remplacent

des médecins et des masques,

mais en assurant la préservation

de la santé des soignants par des

protections adéquates.

Des renforts humains sont éga­

lement nécessaires : une intensi­

fication du travail des médecins

de ville est attendue, les étu­

diants et les retraités sont égale­

ment mobilisés pour déconges­

tionner les salles d’attente. Mais

comment la médecine de ville se­

ra­t­elle en mesure d’aider l’hôpi­

tal à endiguer l’épidémie, à trai­

ter tous les patients sans pour

autant délaisser ceux qui ont be­

soin d’accéder à un soignant

pour d’autres problématiques de

santé que le coronavirus?

Cette crise sanitaire va agir

comme un révélateur. A la ma­

nière d’un procédé chimique, elle

va tester de façon crue les limites

de notre organisation des soins.

L’exercice isolé permettra­t­il de

répondre à la demande ou sera­

t­il rapidement confronté à ses li­

mites? A contrario, l’exercice col­

lectif et coordonné dans des

structures comme les maisons

pluri­professionnelles de santé

ou les centres de santé pourra­t­il

révéler toute son utilité sociale?

Pourront­ils améliorer les rela­

tions entre la ville et l’hôpital en

donnant aux hospitaliers une

structure de référence à contacter

pour mettre en place un suivi am­

bulatoire et préparer des transi­

tions entre la ville et l’hôpital?

Pourront­ils contribuer à désen­

gorger les urgences? Pourront­ils

continuer à soigner les autres ma­

lades non atteints par le Covid­19

ayant besoin de soins?

Dans la seconde option, l’épidé­

mie peut être l’occasion d’« un

décloisonnement » rendu néces­

saire pour deux mondes (méde­

cine de ville et médecine hospita­

lière) qui ne sont pas habitués à

collaborer et à se coordonner l’un

avec l’autre. Le dialogue et le lien

entre la ville et l’hôpital, en

même temps que les relations

avec le monde médico­social,

sont en effet longtemps restés au

point mort. Les ateliers « ville­hô­

pital » constituant les quelques

seuls éléments de coopération

entre ces deux univers parallèles,

l’épidémie actuelle offre une pos­

sibilité de transition vers une mé­

decine territorialisée et popula­

tionnelle.

Enjeu d’action publique

Les enjeux d’une médecine terri­

torialisée impliquent de pouvoir

passer des préoccupations de

santé de sa patientèle à des en­

jeux de santé populationnelle. La

dimension de santé publique y

est forte et justifie que la structu­

ration de l’offre de soins soit ou

demeure – selon le point de vue

où l’on se place – un enjeu d’ac­

tion publique.

La mise en place d’un référent

hospitalier REB (risques épidé­

miologiques et biologiques) pour

les praticiens de la ville présage­t­

elle l’instauration d’un dialogue –

par trop manquant jusque­là –

entre des professionnels de santé

exerçant en ville et à l’hôpital

pour suivre un protocole uni­

forme de prise en charge des pa­

tients sur l’ensemble du terri­

toire? Un « arbre décisionnel » est

attendu sur le terrain et devrait

bientôt être mis à la disposition

des professionnels de santé pour

homogénéiser les prises en

charge individuelles et proposer

ainsi un accompagnement coor­

donné des patients.

Cette pandémie pourra­t­elle

être un moyen de développer une

médecine collaborative à l’échelle

de nos territoires? Les semaines

et même déjà les prochains jours

nous le diront.

Nadège Vezinat, sociologue,

est maîtresse de conférences

à l’université Reims-

Champagne-Ardenne ; elle est

l’auteure de « Vers une méde-

cine collaborative. Politique

des maisons de santé pluri-

professionnelles » (PUF, 2019)

Paul-Loup Weil-Dubuc Ehpad : les seniors seront coupés du monde

La décision d’interdire les visites dans les Ehpad est,

selon le philosophe, motivée par la peur de l’opinion

publique, qui serait touchée si l’épidémie se propageait

aux anciens, mais ne semble pas choquée

qu’ils puissent « mourir par isolement »

L

e président de la République avait
pourtant appelé à des mesures
proportionnées. Dans un Ehpad, il
l’avait clairement dit : les mesures
trop contraignantes ne seront pas « te­
nables ». Quelques jours plus tard, et
d’un seul coup d’un seul, les Ehpad sont
interdits aux visiteurs sans que les équi­
pes et les résidents aient eu leur mot à
dire, sans qu’ils aient pu anticiper cette
mesure. On ne comprend pas bien.
Est­ce là l’idée qu’on doit se faire d’une
mesure tenable? Les personnes âgées
vont­elles tenir? On n’en sait rien. Leur
a­t­on seulement demandé ce qui est vi­
vable pour elles?
Les personnes âgées de plus de 80 ans
sont particulièrement fragiles face aux
complications mortelles du Covid­19.
On estime à 15 % le taux de mortalité
dans cette catégorie de la population.
Qu’il faille protéger les résidents des Eh­
pad en restreignant les visites, en de­
mandant aux personnels et aux visi­
teurs d’observer des mesures de précau­
tion, cela tombe sous le sens. Mais
l’interdiction, à quoi rime­t­elle?

En coupant les personnes de leur fa­

mille et de tous les intervenants exté­

rieurs, on les coupe d’un virus qui pour­

rait les tuer, mais on les coupe aussi de ce

qui les fait vivre. Une conversation avec

ses enfants, une sortie, un rendez­vous

chez le coiffeur, une séance de kiné, etc.,

ces activités sont devenues dangereuses

en temps de coronavirus, mais la vie est

un processus dangereux, et le vieillisse­

ment accroît encore ces risques.

Risque d’étiolement des liens affectifs

Imaginons un instant les conséquences

de cette interdiction. Du jour au lende­

main, les habitudes quotidiennes se per­

dent, les liens affectifs s’étiolent. Les rési­

dents comptent souvent sur la présence

de ces visiteurs, familiaux ou profession­

nels (notamment les auxiliaires de vie),

mais aussi sur leur aide pour aller aux

toilettes, changer leurs protections dans

des délais un peu raisonnables. De cette

intime conviction que leur vie n’importe

plus, qu’elle ne produit plus aucun effet

sur le monde, de ce sentiment qu’ils ne

sont plus qu’un corps à gérer, il arrive

souvent que les gens meurent ou « glis­

sent ». Sans doute serait­il peu pertinent,

voire impossible, de mettre en regard les

conséquences directes du coronavirus et

celles de l’isolement. La question est en

fait moins quantitative que qualitative.

Elle est de savoir comment les gens veu­

lent vivre. « Toute opinion est assez forte

pour se faire épouser au prix de la vie »,

écrit Montaigne dans Les Essais. Pour

quoi isolons­nous ces personnes déjà

isolées? Pour préserver leur vie? Mais

quelle vie préservons­nous?

En soi, cette différence interroge :

peut­on éviter le coronavirus sans se sou­

cier des conséquences de l’isolement? On

peut proposer l’hypothèse suivante : au

fond, les morts dues au coronavirus sont

considérées comme évitables. A contra­

rio, et de façon beaucoup moins ration­

nelle, une sorte de fatalisme étrange nous

invite à penser que les morts dues à l’iso­

lement sont inéluctables. Peut­être esti­

mons­nous qu’une personne devrait être

capable de vivre seule et qu’après tout, la

mort de ceux qui en sont incapables est

inévitable, même souhaitable quelque

part. Peut­être avons­nous aussi davan­

tage de mal à identifier et à objectiver la

perte de liens comme la cause de la mort.

Bref, de ces morts par isolement nous ne

nous considérons pas vraiment comme

responsables.

C’est en effet au regard de la responsa­

bilité politique qu’elle engage, question

devenue centrale après l’épisode de la

canicule en 2003, qu’il faut interpréter

cette interdiction des visites dans les

Ehpad. Si bien que la motivation invo­

quée pour en décider, à savoir la santé

des vieux, semble douteuse. Car si, vrai­

ment, cette finalité était au cœur de cette

décision politique, le critère en eût été le

nombre de porteurs potentiels du virus,

qu’ils soient salariés des structures ou

non. Il eût suffi de diminuer significati­

vement le nombre de visiteurs et de les

astreindre à des mesures fortes de pré­

caution, ce qui avait d’abord été proposé.

Eviter le scandale sanitaire

Mais ce qui a été décidé est très différent :

la venue de personnes extérieures est

purement et simplement interdite. Ces

personnes dites « extérieures » n’ont

pourtant pas plus de risques que le per­

sonnel des établissements – infirmiers,

aides­soignants, cuisiniers, etc. – de por­

ter le virus. Elles ne sont pas non plus

moins disposées à observer des mesures

de précaution. S’il en a été décidé ainsi,

c’est qu’on ne pourra bien évidemment

jamais reprocher à l’Etat d’avoir autorisé

les employés des Ehpad à faire leur

travail. Le principe de la continuité de

services l’emporte ici, très logiquement

d’ailleurs, sur le risque irréductible de

contamination. En revanche, un nou­

veau scandale sanitaire éclaterait si des

cas de coronavirus apparaissaient alors

même que l’interdiction des visites

extérieures n’avait pas été décidée. Et ça,

il faut l’éviter, à tout prix. Il faut donc voir

la vérité en face.

En interdisant les visites, ce n’est finale­

ment pas les vieux qu’on protège. Ce

sont d’abord les décideurs politiques qui

ouvrent le parapluie. Il serait pourtant

trop facile de leur jeter la pierre : c’est

avant tout de l’opinion publique que

vient la menace du scandale dont ces

décideurs veulent se protéger. Or cette

opinion publique a pour principal souci

de protéger sa conscience morale. Il se­

rait, pour elle, affreux que l’épidémie

touche massivement les résidents des

Ehpad ; il est moins affreux, visiblement,

qu’ils soient coupés du monde pendant

plusieurs semaines.

Entre l’isolement forcé des personnes

vulnérables – personnes âgées, person­

nes porteuses de handicap –, la mise à

l’écart des centres d’hébergement de

ceux qui sont jugés à risque – sans­abri,

migrants, demandeurs d’asile –, et le ris­

que d’avoir à trier les patients en réani­

mation et aux urgences, ce sont donc en­

core les plus fragiles qui paient le prix

fort de l’épidémie.

Paul-Loup Weil-Dubuc est docteur

en philosophie, responsable

du pôle recherche de l’Espace éthique

de la région Île-de-France

CETTE CRISE

SANITAIRE VA AUSSI

PERMETTRE DE

TESTER DE FAÇON

CRUE LES LIMITES

DE NOTRE

ORGANISATION

SERGIO AQUINDO DES SOINS